SYNTAX评分与冠状动脉无复流的相关性研究进展

刘艳杰，高宇平

冠状动脉无复流是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention，PCI)术后一种较为常见的并发症，表现为PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流完全丧失[心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级为0～1级，无复流]或血流速度显著减慢(TIMI血流分级为 2级，慢血流)。最近一项回顾性研究证实这一现象发生率高，占5%～25%，且危害性大，可引起梗死心肌修复不良、左心室心肌重构、心力衰竭和心源性死亡。因此，减少无复流的发生对病人获得良好预后至关重要，而且预防远大于治疗[1]。尽管大量研究证实，无复流与病人临床情况、冠状动脉病变特点以及介入操作等方面均有关，但由于缺乏完善的评价体系对相关因素进行整合，无复流的预测尚不能有效应用于临床。因此，亟须寻找一种可靠而有效的预测方法对高危病人进行早发现、早治疗。SYNTAX评分是一种用于完整的冠状动脉树的血管造影工具，起初用于反映冠状动脉病变的复杂程度。近年来，越来越多的研究发现SYNTAX评分对冠状动脉无复流有重要的预测价值。现就SYNTAX评分与冠状动脉无复流的相关性研究进展综述如下。

1 无复流的危险因素

目前国内外文献所报道的危险因素主要分为以下几种类型。

1.1 病人一般临床特征 除女性[2]、高龄[3-6]、糖尿病[7-8]等因素外，研究证实，缺血时间长是无复流发生的独立危险因素，这不仅与缺血-再灌注损伤有关，而且这类病人血栓负荷亦明显增加[7-10]。

1.2 血液指标 无回流现象与炎症反应明确相关，人们最早注意到白细胞升高是无复流的独立危险因素[11]。但由于白细胞计数受种族、地域等多种因素影响，寻找一种更稳定的炎症指标成为新的研究方向。近年来研究发现，高水平的中性粒细胞与淋巴细胞之比(NLR)、血小板与淋巴细胞之比(PLR)、平均血小板体积、血小板-淋巴细胞比率[2，12]、入院时单核细胞计数[13]可以作为炎症反应的反应性和适应性成分的联合替代标志物，是全身炎症的标志物[14-17]。一些研究结果显示，传统的炎症指标(如C反应蛋白、降钙素原)与无复流有明显相关性[18-21]。Quisi等[22]研究则发现类风湿因子(RF)是无复流的独立危险因素，类风湿因子可能通过免疫复合物的形成，引起内皮损伤和微血管功能障碍，直接介导无复流。Patel等[23]的研究显示，红细胞分布宽度(RDW)升高可引起无复流的风险增加，可能与红细胞变形能力降低损害通过微循环的氧供显著相关。有研究提示，白细胞介素(IL)-1家族成员的致瘤性2(sST2)升高是无复流的独立预测因素，由于高sST2可能在急性期引起炎症和自由基产生[24]。除了对血常规及炎症指标的观察，还有部分研究对肾功能与无复流的关系进行分析。无论是肌酐还是胱抑素C升高的病人，无复流的发生率均明显升高[25-26]。此外，应激性高血糖已被证明与无复流现象有关[27]。

1.3 冠状动脉病变特征 大量研究表明，高血栓负荷是无复流的独立危险因素[2，5，10，24，28]。此外，术前TIMI血流0级(完全闭塞)、梗死血管长(大于20 mm)均可预测无回流的发生[29]。Rajesh等[7]报道，急性前壁心肌梗死病人左主干或左前降支受累与无复流独立相关。但Kubisz等[8]的研究则否认了这一结果，该研究认为靶病变长度增加、血栓等级升高和SYNTAX评分升高是无复流的独立危险因素。

1.4 心电图表现 术前有Q波的导联数越多[8]，再灌注后ST回落百分比越低[29-30]，无复流现象发生的可能性越大。另外，有学者认为Ⅱ导联术前R波峰时间长、出现QRS碎裂波都是发生无复流的重要独立预测因子，且无复流的预测能力在统计学方面不低于ST段回落率[25，31]。

2 SYNTAX评分的来源与演变

2007年的一项随机对照临床研究——“SYNTAX研究”将冠状动脉树分为16 段，根据冠状动脉的优势分型、病变部位、狭窄程度及病变特征，对直径≥1.5 mm 的冠状动脉进行评分，该研究发现SYNTAX评分对治疗左主干病变和(或)三支病变时应该行PCI术或冠状动脉旁路移植术(CABG)决策有重要价值。随后多项研究证明，这一评分系统在辅助血运重建并预测死亡率和发病率方面有显著效果。此后不久，Valgimigli等[32]研究认为SYNTAX评分还可以作为初次PCI术后无复流现象或1年全因死亡率的独立预测指标，Madhavan等[33]也得出了相同的结论。

研究人员在临床实践中逐渐发现，具有不同临床因素的病人对同一手术的预后存在较大差异。因此，Farooq等[34]在解剖因素基础上增加了临床因素，进而产生了SYNTAX-Ⅱ评分系统，自此SYNTAX评分包含两种类型，即SYNTAX-Ⅰ及SYNTAX-Ⅱ。SYNTAX-Ⅱ包括两项解剖因素(解剖SYNTAX积分和左主干病变)和6项临床因素(年龄、性别、肌酐清除率、左心室射血分数、慢性阻塞性肺动脉疾病和外周血管疾病)，有研究证实，SYNTAX-Ⅱ比SYNTAX-Ⅰ对长期死亡率的预测性更高[35]。Magro等[36]揭示SYNTAX-Ⅱ评分是STEMI病人心肌无复流的独立预测指标。其他研究也有类似的发现[4-5，10]。Yesin等[37]研究发现，对于预测PCI术后的无复流现象，SYNTAX-Ⅱ可能比SYNTAX-Ⅰ更有效。此外，越来越多研究结果显示SYNTAX-Ⅱ的预后意义仍然在不断扩大，有研究认为SYNTAX-Ⅱ还可用于预测瓣膜性心脏病病人的预后[38]。

3 SYNTAX评分对无复流的预测作用

3.1 SYNTAX-Ⅱ评分与无复流的临床危险因素 SYNTAX-Ⅱ评分中所包括的部分临床因素，如性别、年龄、肌酐清除率已证实与无复流发生相关，这可以部分解释SYNTAX-Ⅱ对无复流的预测作用[2-6，25-26]。大量研究证实，2型糖尿病病人冠状动脉病变较血糖正常病人更严重、更复杂，因此，SYNTAX评分得分更高。同时发现，随着缺血时间延长，梗死血管所支配微循环损害越重，血栓形成率更高，SYNTAX评分越高。总之，SYNTAX评分很大程度上可以直接反映无复流的高危临床因素。

3.2 SYNTAX评分与冠状动脉解剖因素 对于SYNTAX评分与高血栓负荷的关系，认为增加的SYNTAX评分与较高的内皮功能障碍相关，内皮功能障碍可能导致一氧化氮(NO)分泌减少，并导致更高的血栓负担，SYNTAX评分是血栓负担最强的预测指标。此外，较高的SYNTAX评分提示较高的动脉粥样硬化负担和全身性炎症增加，导致STEMI病人的血栓负担增加。总之，炎症反应的增加和内皮功能障碍都可能证明SYNTAX评分与血栓负荷之间的联系是合理的。此外，SYNTAX评分系统中包括的左主干病变、多支血管病变、闭塞病变等因素，都占有较高的权重，这类病变的出现直接影响最终评分。

3.3 SYNTAX与心电图表现 研究结果显示，SYNTAX评分与破碎QRS波的出现呈正相关。目前认为破碎QRS的形成机制可能是由于心肌梗死后坏死区形成纤维瘢痕，心电除极方向和传导时长随之发生异常改变。SYNTAX评分较高的病人冠状动脉病变普遍较重，心肌梗死后心肌负性重构严重，心电除极发生病理性改变的可能性大[39]。但是，对于SYNTAX评分与ST段回落率、出现Q波导联数及R波峰时间等心电指标的关系尚不明确。从理论上讲，ST段的回落不仅反映心外膜血流恢复，而且可以反映微循环灌注情况；出现Q波的导联数越多说明心肌梗死范围越大；R波峰时间越长，提示心室电传导受到干扰，表明心肌梗死程度较重，梗死部位较深。这些指标均反映了心肌梗死病人心肌受损情况。但是，SYNTAX评分对心肌梗死后电活动变化的观察指标较少。

4 SYNTAX评分的应用价值

对于心肌梗死病人，时间就是生命，而血液学检查的时间窗明显滞后，依赖血液学检查结果对病人进行风险评估并不可行，应该以临床因素和冠状动脉情况及心电图变化为主要观察指标。上述研究进展表明，无复流的高危因素与高SYNTAX评分的临床及病变解剖因素有高度的关联性，而且这一评分包括多种高危因素，是一个现有的系统的风险评估模型。因此，有理由认为，SYNTAX评分系统可作为冠状动脉无复流有效的预测因素。同时，由于目前SYNTAX评分尚缺乏关于心电活动的病变观察指标，加之心电图检查的即时性及普及性，在实践中是否需要在SYNTAX-Ⅱ评分中加入心电图相关指标，加入心电图指标是否可能对无复流有更高的预测价值，这都需要进一步的临床研究去考量，以及选择哪些心电图指标，仍需要大量研究去探讨。

5 结 语

综上所述，尽管不少研究证实SYNTAX评分与冠状动脉无复流关系密切，但该领域的研究目前仍处于初始阶段。前期研究建立了SYNTAX评分与冠状动脉无复流之间的联系，从而发现SYNTAX评分在冠状动脉无复流预测中扮演着重要角色。但还需要更大样本、更多角度的研究检验SYNTAX评分与冠状动脉无复流的关系，阐明其作用机制，提出积极有效的防治方案，为治疗冠状动脉无复流提供新的方法。