冠心病血瘀证亚型的中医方药论治研究进展

张书萌，张湘卓，曾雪芹，周俊鹏，江雨洁，兰红勤，李 杰

目前，冠心病已成为严重威胁人类生命健康的常见病、多发病。中医将冠心病归属于胸痹范围，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病[1]。现阶段造成冠心病的病因繁多，其中与血瘀证相关的病因研究较多，且多方面临床研究和实验结果均表明，血瘀证贯穿冠心病的全过程[2]。在我国中医经典中也有大量相关文献记载了冠心病与血瘀证的紧密联系，如《素问·脉要精微论》云：“脉者……血之府也……涩则心痛”。此条强调胸痹病位在心，病机关键在于血脉瘀阻[3]。再如《素问·痹论》中“心痹者，脉不通”，指出血液瘀滞、脉道不通为胸痹的主要病机[4]。亦有现代研究表明，在冠心病不同发展阶段血瘀证贯穿始终[5]，可见血瘀证是冠心病发生发展的主要病因。不同病因的冠心病血瘀证亚型在临床选方用药方面存在差异，同一亚型的冠心病血瘀证治疗选方上也略有不同，本研究对冠心病亚型的同病异治进行归纳总结并提出方药运用原则与规律，为临床冠心病血瘀证各亚型的选方用药提供参考。

1 气滞血瘀型冠心病及方药论治

在冠心病血瘀证的诸多亚型中，当属气滞血瘀型最为常见，该证型主要临床表现为心胸疼痛有定处，伴胸闷、胸胁胀痛，舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩[6]。而在此证型选方用药中，又属血府逐瘀汤最为常用。此方为清代王清任《医林改错》中的活血化瘀名方，全方由桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草组成。主治胸中瘀血瘀滞致气机升降失调，同时又可见肝郁气滞之血证[7]。临床上血府逐瘀汤多用于治疗心悸、失眠、午后潮热、呃逆干呕、烦急、舌有瘀点、脉弦涩等症状，以及胸痛、头痛，痛如针刺，固定不移等[8]。

通过对比冠心病气滞血瘀证临床症状与血府逐瘀汤主治症状，两者症状如出一辙，同时结合临床用药后亦可得出血府逐瘀汤是治疗气滞血瘀型冠心病的最常用方。血府逐瘀汤能通调气血、行血分瘀滞的同时解气分郁结；又养活同施，活血而不耗血，行气又不伤阴；还兼顾升降，既升达清阳，又降泄下行，使气血调和。血府逐瘀汤广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病症，更适用于冠心病血瘀证病人。若出现其他症状加重情况，如瘀痛入络，则可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱等以破血通络止痛；气滞稍重者，又可加川楝子、香附、青皮等疏肝理气止痛；该方灵活多变，能根据临床兼证的不同而化裁加减。临床上治疗本证时血府逐瘀汤的疗效甚至优于西药，宫丽萍[9]选取70例气滞血瘀型冠心病病人，按双色球随机模型将其等分为两组，对照组口服常规西药治疗，观察组服用血府逐瘀汤加减治疗，结果显示，观察组总有效率为95.71%，高于对照组的68.57%。彭伟平[10]将60例气滞血瘀型冠心病病人随机分为两组，各30例，对照组口服西药盐酸普萘洛尔、硝苯地平，治疗组在对照组基础上服用血府逐瘀汤加减治疗，治疗后治疗组总有效率为86.7%，高于对照组的70.3%。提示血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型冠心病有良好的疗效，且单独服用此方的疗效似乎比配合西药使用疗效更加显著。

除血府逐瘀汤治疗外，临床治疗气滞血瘀证的其他方药运用也是因人而异，但均是围绕活血化瘀、行气止痛的治疗原则进行选方用药。孙永宁等[11]采用加味丹参饮汤剂治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛病人，结果显示，加味丹参饮可改善病人的临床症状，减少每次发作持续时间，降低发作频率等。丹参饮中重用丹参，用其活血行气化瘀之功，为君药；砂仁与檀香相配伍，辛温行气，共助丹参行气活血以止痛[12]。丹参饮亦为治疗气滞血瘀型冠心病的常用方，同时针对不同的兼症也可通过加减方药对症治疗。临床上还有一些非常用方治疗气滞血瘀型冠心病，如徐毅[13]采用通脉止痛汤治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛，获得了较好的治疗效果；曹培镇[14]采用柴胡疏肝散加味治疗气滞血瘀型冠心病疗效显著。即使有多方能治疗本证，但各方的治疗特点均不同，血府逐瘀汤重在治疗胸中瘀血引起的气滞血瘀型冠心病；加味丹参饮治疗心痛伴有胃脘痛时更合适；通脉止痛汤针对因心脉阻塞而致疼痛剧烈的气滞血瘀型冠心病；柴胡疏肝散主治肝气郁结而致气滞血瘀型冠心病。因此，治疗气滞血瘀型冠心病不能盲目选方用药，应明确病机后正确使用方药。

2 阳虚血瘀型冠心病及方药论治

在冠心病血瘀证中，阳虚血瘀是冠心病最基本的病机，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦……今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。张仲景认为上焦心阳不足致下焦阴寒之气上泛，“阳微”为本，“阴弦”为标[15]。可见阳虚血瘀以心肾阳虚血瘀为主，本证临床以胸痛胸闷、畏寒肢冷、心悸气短、腰膝酸软，舌体胖大有齿痕、舌质暗、或紫暗或有瘀斑、舌间紫络、苔薄白，脉沉细涩等为主要症状。故临床治则以温通心阳、活血通络为主，阳复则寒去，则血行痰除，病可愈。

温阳活血法是临床上治疗阳虚血瘀型冠心病的基本治法，据古医籍记载的温阳活血方为治疗本证之良方[16]，此方由桂枝汤去芍药加丹参饮、失笑散等化裁而来，包括桂枝、炙甘草、生姜、大枣、附子、丹参、五灵脂、蒲黄等。其中桂枝辛温入心助阳，炙甘草甘温可补中益气，两药配伍，辛甘合化共行温通心阳之功；附子为大热之品，补火助阳以散寒止痛，既可外达皮毛以除表寒，又可里达下元而温痼冷，彻里彻外；五灵脂、蒲黄和丹参可活血通络以化瘀；生姜、大枣升胃阳以制浊阴之气。诸药共行温通心阳、活血化瘀之效[17]。游洋等[18]将62例阳虚血瘀型冠心病病人随机分为两组，对照组常规给予西药，试验组在此基础上加用温阳活血方加减治疗，治疗6个月后结果表明，温阳活血方治疗可降低阳虚血瘀型冠心病病人炎症反应等，减轻临床症状，改善心功能。同时临床亦用温肾活血方加减治疗阳虚血瘀型冠心病，该方主要由附子、黄芪、川芎、生姜、红花、丹参、炙甘草等组成，全方共奏温肾助阳、活血化瘀之效。如张文佳等[19]采用温肾活血汤治疗阳虚血瘀型冠心病慢性心力衰竭，观察其疗效及对病人炎性因子水平的影响，结果显示，给予温肾活血方可降低病人炎性因子水平，取得良好的临床疗效。

温阳活血方与温肾活血方均是临床上的常用方，温阳活血方从温心阳入手，通过补心火来散寒化瘀止痛，但需注意此方附子用量，切勿过温而燥伤津液；温肾活血方主治肾阳虚所致阳虚血瘀证，肾阳为五脏之阳，通过补肾阳来补人体一身之阳达到振奋心阳，从而温阳化瘀有效治疗本证。

3 气虚血瘀型冠心病及方药论治

在冠心病血瘀证中，因气虚无力推动血行而致血瘀于心脉发为本病，可见气虚亦是冠心病发生的关键因素，气虚血瘀型亦是冠心病常见的亚型之一。临床主要症状为胸闷隐痛、心悸气短、面色淡白无华、舌质暗淡、舌下脉络青紫怒张、脉沉微或结代[20]。根据“实则泻之”“虚则补之”的原则，各医家论治多以益气活血为基本大法。临床亦应用益气活血类方药治疗此证型，如益气活血方、补阳还五汤、芪参益气滴丸等，均具有改善血液运行、保护血管内皮、减轻炎症反应、调脂稳定斑块的作用[21]。

冠心病病位虽在心，但与肾脏有着重大联系，肾脏是先天之本，能够生发阳气，当人体增长到一定年龄时肾阳会渐渐衰退，而致心气虚、胸阳不展，致心血瘀阻，发为肾气虚型冠心病血瘀证[22]。此时治疗需着重补肾益气、温阳通脉。在治疗时选用益气活血方加减，此时该方由肉苁蓉、巴戟天、黄芪、熟地、党参、丹参、川芎、当归、厚朴等组成。其中巴戟天与肉苁蓉补肾助阳；党参、黄芪益气；丹参、川芎、当归养血活血；厚朴行气。诸药共行补肾益气、活血止痛之效。倘若因心气不足，推动无力，血行缓慢，停留而瘀，辨证为心气虚型冠心病血瘀证时，临床上通常采用益气养心、活血通脉的治疗原则，此时益气活血方由人参、黄芪、丹参、川芎等组成。其中人参用量独重，大补元气，黄芪补气升阳，二者合用补益心气；丹参活血祛瘀；川芎活血行气。四药同用益气通脉、活血补心[23]。此外国医大师邓铁涛曾提出补益心气重在健脾[24]。心脾两脏联系密切，且为母子关系，若子盗母气或子病及母均可使脾胃失调影响心脏，脾胃又为气血生化之源，健脾则气血生化无穷，故临床亦使用四君子汤为基础方行健脾益气的同时补益心气，其中党参、白术健脾益气，助脾运化；茯苓健脾养心；炙甘草益气，助党参、白术补中益气之力。四药合用共奏健脾益气之效。

纵观上述针对气虚血瘀型冠心病之益气活血方运用，无不使用丹参、黄芪、川芎三药，此三药不论于哪种类型的气虚血瘀型冠心病中均不可或缺。黄芪补脾肺之气，脾为气血生化之源，肺主一身之气，即心气虚与肾气虚均能通过补益脾肺两脏得以滋养；川芎为血中气药，活血行气，是治疗血瘀证之要药；丹参善行血脉，祛瘀止痛，更是广泛用于各种血瘀证。益气活血方在此三药基础上根据不同病因病机与临床表现加入合适的方药是本证型的治疗大法。临床上亦多用养心汤等方治疗心气虚型冠心病血瘀证。于晓红等[25]将100例冠心病不稳定型心绞痛血瘀证病人随机分为两组，对照组予常规西药口服，治疗组在此基础上口服养心汤，结果显示，治疗组临床疗效总有效率为80.76%，高于对照组的70.83%。对于心气虚型冠心病血瘀证，益气活血方组方简单，适合于仅由心气亏虚推动无力而致气虚血瘀，临床除主要症状无其他不适的病人；养心汤组方中有大量养心安神药物，治疗时若兼有心悸失眠健忘、神思恍惚可优先考虑此方。总之，围绕益气活血止痛的治疗原则使用不同配伍的益气活血方仍是临床上治疗气虚血瘀型冠心病的首选方药。

4 痰浊血瘀型冠心病及方药论治

冠心病血瘀证各亚型中，痰浊血瘀型虽不及气滞、气虚血瘀型多见，但在临床上该证型也不少。明代医学经典《症因脉治》[26]中的“胸痹之因……痰凝血滞”就体现了当时对胸痹的见解。津与血虽不同名，但生化均来自阴精，阴精为病，多由血和津耗损或停滞，血液失于运化成瘀血，津液代谢失常成痰浊。《灵枢·百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里不散……而积皆成”。痰浊留滞心脉，壅塞不通，血行瘀滞成瘀，痰瘀互交，终致胸痛[27]。临床上痰浊血瘀型冠心病主要症状为胸闷胸痛、肢体沉重、形体肥胖、咯吐痰涎、舌质紫暗、舌苔厚腻、脉滑涩。痰浊为本型最先出现的病理产物，痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞，血停而瘀。故本型治疗原则通常以化痰祛瘀、活血通络为主。

对于痰浊血瘀型冠心病，临床上最常用的中药为法半夏、丹参、瓜蒌、川芎、薤白、甘草、茯苓等[28]，采用瓜蒌薤白半夏汤配伍活血化瘀类方药来治疗，达到化痰泄浊活血通络之效，亦为临床上首选治疗痰浊血瘀型冠心病的方药。除此之外，通脉降浊汤也是治疗本证的常用方，此方经大柴胡汤加减化裁而来，主要由柴胡、黄芩、枳实、大黄、半夏、白芍、丹参、茯苓、陈皮、甘草组成，方中大黄、枳实清热化痰散瘀；柴胡、黄芩通调气机；半夏、陈皮化痰祛湿；白芍调气和血；丹参活血化瘀；茯苓健脾，与陈皮共杜生痰之源；甘草调和诸药。全方共奏化痰祛瘀、活血通络之功。王楠[29]采用通脉降浊汤治疗冠心病稳定型心绞痛痰浊血瘀证病人，研究表明通脉降浊汤可减轻心绞痛临床症状、降低血脂、提高生活质量。临床上需灵活运用上述两方，痰浊血瘀型冠心病还可出现痰浊积久化热而致热痰郁滞之变，而通脉降浊汤是经大柴胡汤化裁而来，具有内泻热结之功效；瓜蒌薤白半夏汤则主治痰盛瘀阻伴气郁之证，能行气解郁而祛痰散结，再合活血通络药物共奏行气化痰活血之功。

5 寒凝血瘀型冠心病及方药论治

寒凝血瘀型冠心病临床上并不多见，多因接触寒冷刺激而诱发，寒邪内侵致血液运行不畅，寒邪凝滞致脉络收引，则胸阳不振、心脉痹阻成瘀。主要临床表现为胸部刺痛或绞痛，痛引肩背或臂内侧，胸闷不舒，心悸，唇舌紫暗，脉紧或涩等证候[30]。治疗原则多以通阳散寒、活血化瘀为主。

宋朝名著《太平惠民和剂局方》中的麝香保心丸为治疗寒凝血瘀型冠心病的首选妙方[31]。该方由苏合香丸化裁而来，包括麝香、苏合香、冰片、人参、肉桂、蟾酥、人工牛黄等药物，其中麝香、苏合香、冰片与蟾酥芳香温通、活血化瘀、理气散结；人参益气固本；肉桂补阳通脉；牛黄息风定惊、清心开窍；人参与肉桂配伍更使气血化生有源，血液运行有力。全方共奏振奋胸阳、活血化瘀之效。此外亦有医家亦考虑用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤配合治疗此证，此两方均可辛温散寒、助阳通脉，前方重通阳行气，后方重在散寒止痛，同用更能宣通心阳、散寒化瘀。

冠心病血瘀证各亚型中疼痛最甚者属寒凝血瘀型，寒性凝滞或瘀血停滞均可致疼痛，冠心病血瘀证病人感受寒邪时常疼痛剧烈，此刻最能有效减缓疼痛之法即是口服麝香保心丸芳香温通、益气强心来振奋胸阳以止痛，倘若症状更重，或伴面色苍白、冷汗自出，此时当选枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤来辛温散寒、宣通心阳。两组方药治疗病情侧重不同，且麝香保心丸便于携带，方便服用，若病情较轻、较缓，多选用丸剂来提供持久药效；枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤为汤剂，服用后吸收快，药效迅速且能随证加减，可切合个体病症的特殊性，起病急且病情复杂者选择此汤。

6 小 结

临床上对于冠心病血瘀证亚型，基本分类为气滞血瘀型、阳虚血瘀型、气虚血瘀型、痰浊血瘀型、寒凝血瘀型，通过对胸痛位置固定、舌色紫暗、舌体瘀斑瘀点、脉涩等症状表现，可以作为冠心病血瘀证的主要诊断指标；再对其他主症或兼症的症状辨证后可确定亚型类型，最后确定治法方药。在5种亚型的选方用药上还需辨清病因病机、灵活运用方药，虽都为血瘀证，治疗中均需活血化瘀大法，但病因不同，形成血瘀证的病机就各异，用药就存在差异。此外气滞可致痰凝，痰浊瘀阻亦可致气滞，气滞痰凝还可同时存在，此时治疗时可将此两亚型内的方药配合使用达到最大疗效；或阳虚证中同时可见气虚证，两者症状最大区别为寒象明显与否，治疗阳虚血瘀型冠心病时也可在气虚血瘀型冠心病的用药基础上配合温阳之品来加以治疗。同时除了服用中医方药治疗冠心病血瘀证，临床上还有其他一些治疗手段，如穴位敷贴、针灸等，这些疗法配合口服方药汤剂治疗本病疗效更优。目前，应当充分发挥中医方药对冠心病血瘀证不同亚型的病症治疗优势，为现代医学治疗冠心病血瘀证提供参考。