痰湿理论在中医心系病症中的应用

范 匀，吴 辉

痰湿是中医理论中常见的病机之一，一直被诸多医家所重视。临床常见的心系疾病，如高血压、冠心病、心律失常等，其中医病机往往与痰湿相关，所以历代医家治疗心系病症时，往往广泛采用化痰利湿的方药，并能获得良好的疗效。随着医学的日渐进步，人们对于痰湿病机的认识也逐渐加深，这为现代中医治疗心系病症提供了理论基础。本研究探讨痰湿理论在中医心系疾病中的病因病机及辨病辨证论治方法，为现代中医工作者临床治疗心系疾病提出新的思路。同时，因岭南地区气候原因，当地病人多为痰湿体质，传统岭南医家亦多用化痰利湿之方药，以因地制宜治疗心系病症，亦为岭南地区的中医工作者提出了新的临床诊疗思路。

1 痰湿致病的特点

痰湿致病，是指人体因水液代谢不畅，稽留凝聚于体内而引起的疾病。痰湿可分为“痰”与“湿”，二者有细微的差别，“湿”可由久居湿地、淋雨而感外湿，或因内在运化失常而生内湿；“痰”则皆因机体水液代谢失常而成，中医所谓的“痰”，有广义和狭义之分。狭义的痰指呼吸道分泌的、可咳唾而出的痰涎，广义的痰则指一切因水液代谢不畅而留存体内的病理产物。痰与湿二者的共同特点是人体津液的异常积留，“湿”又可生“痰”。但二者的成因和致病特点又有相似性，所以在辨证时常常将二者共称为痰湿，共同论治。在五脏中，肺朝百脉，主治节，脾主运化，肾主水，肺、脾、肾三脏在人体的水液代谢中至关重要，所以痰湿起病，除外感之“外湿”，多与肺、脾、肾三脏的功能失调有关。在中医理论中，痰湿既是病理产物，同时也是致病因素。痰湿之邪致病，常常有以下特点：其一，痰湿为阴浊之邪，易蒙蔽清窍，阻遏阳气，痰湿之病人常常精神不振，乏力少气。其二，痰湿之邪易阻遏气机与血脉，遏于头面则眩晕、头重如裹；遏于心脉则胸痹而痛；遏于脾胃则运化不足，脘腹胀闷、嗳腐吞酸。其三，痰湿之邪“流注全身，变幻百端”，常常与风、寒、火等外邪相互搏结，引起全身各种疾病，如风痰上扰，上袭头面而发为眩晕；寒痰阻于肺络，则咳唾引痛，阻于四肢则四肢冷痛；痰火扰神，则发为打人毁物或猝然昏扑。故朱丹溪有“百病中多有兼痰者，世所不知也”的说法。

因痰湿其致病复杂、变化多端的特点，历代医家均对其较为重视。中医古籍对于痰湿的论述也十分丰富。《金匮要略》云：“(饮有四)有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。《景岳全书》云：“痰即人之津液，无非水谷之所化，但化得其正，则形体强，营卫充；若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎”。《医述·卷十·杂证汇参·痰》云：“哲言痰病有十，有风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰、虚痰，其源不一”；《医学入门·杂病用药赋》云：“防风省风，莫要于顺气导痰”；《续名医类案·卷十六·痰》中亦云：“痰之为病，成偏头风，成雷头风，成太阳头痛，眩晕如坐舟车，精神恍惚。或口眼动，或眉棱耳叶俱痒，或颔腮四肢游风肿硬，似疼非疼。或浑身燥痒，搔之则阴疹随生，皮烘热，色如锦斑。或齿颊似痒似痛而无定所，满口牙浮，痛痒不一。或嗳气吞酸，鼻闻焦臭，喉间豆腥气，心烦鼻塞，咽嗌不利，咯之不出，咽之不下。或喷嚏而出，或因举动而吐，其痰如墨，又如破絮，或如桃胶，或如蚬肉。或心下停冰铁闭，滞窒妨闷，嗳嚏连声”。古代医家对于痰湿这一致病因素有较为深刻的认识，对于痰湿病机治病的复杂性、多变性也颇为重视，为中医治疗痰饮病打下了坚实的理论基础。正因痰湿之邪致病时病机复杂，迁延难愈，临床上治疗痰湿病机的病人往往颇为棘手，这对现代中医的发展提出了更高的要求。

2 心系疾病的痰湿病机

痰湿之邪变幻多端，“怪病多痰”。当痰湿之邪侵犯心脉，则会引起多种心系疾病，如胸痹心痛、心悸、眩晕等。

2.1 冠心病的痰湿病机及治疗 冠心病、心绞痛、心肌梗死可归属于中医学“胸痹心痛”范畴，是临床常见的心系疾病之一，其基本病机为心脉痹阻，病人表现为胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧，轻者胸闷如窒，呼吸不畅，重者心痛彻背，背痛彻心，可以造成心脉痹阻的病理产物有很多种，痰湿之邪就是其中之一，痰浊之邪痹阻心脉，心之血脉不通，不通则痛，发为胸闷胸痛。临床上，痰浊痹阻病机的胸痹心痛病人，除常规表现为心脉痹阻、胸闷胸痛的症状外，亦常常因体内痰湿偏盛而表现出痰浊积聚、水湿内停的症状，如：胸闷重而心痛轻，以胸脘满闷、恶心为主症，可兼见胸痛隐隐、气短、纳呆腹胀等症，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌苔白腻或白滑，脉滑或弦。对于因痰浊痹阻而引起胸闷心痛的病人，临床选用瓜蒌薤白半夏汤、涤痰汤等方剂。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之，胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。其中，瓜蒌薤白半夏汤的组成为瓜蒌、薤白、半夏、白酒，涤痰汤的组成为茯苓、人参、甘草、陈皮、胆南星、半夏、竹茹、枳实、菖蒲。此二方中，均以化痰利湿为主，瓜蒌、陈皮、半夏、枳实均有化痰之效，茯苓、竹茹则共奏利水渗湿之功。李伟[1]研究发现，瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤可有效改善胸痹心痛痰浊闭阻证病人的胸痛症状，减少硝酸甘油的使用量，黄纡寰[2]采用加味瓜蒌薤白半夏汤联合西药常规治疗胸痹心痛病人，结果显示，加味瓜蒌薤白半夏汤联合西药常规治疗病人临床疗效总有效率高于单纯西药治疗病人(89.13%与69.57%)，心电图改善总有效率也高于单纯西药常规治疗病人(91.30%与71.74%)。瓜蒌作为祛痰之剂，现代医学也对其机制进行了研究，研究表明，瓜蒌能够有效提高动物的耐缺氧能力，保护心肌缺血，降低心绞痛发生率[3]。靳秀明等[4]对瓜蒌薤白半夏汤进行心肌缺血模型试验，观察心肌细胞的凋亡情况、凋亡基因的表达情况并测定超氧化物歧化酶(SOD)活性，通过实验发现，灌注瓜蒌薤白半夏汤的模型心肌细胞凋亡率明显降低，这些研究从现代医学角度阐释了瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹心痛痰浊痹阻或痰瘀互结证的作用机制。

2.2 心律失常的痰湿病机及治疗 心律失常，在中医学中称为心悸，亦为常见的心脏疾病。心悸病人自觉心中悸动，惊惕不安，其分型包括水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证、心虚胆怯证、心阳不振证等，其中水饮凌心证、痰火扰心证是痰湿病机引起心悸的体现。水饮凌心者，因水湿之气上凌于心，心气不足，病人常见心中惊惕不安，治疗上代表方剂为《金匮要略》中的苓桂术甘汤，张仲景《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。 苓桂术甘汤组成为茯苓、桂枝、白术、甘草。苓桂术甘汤以温阳利水通脉为法，以茯苓利水渗湿，桂枝温阳通脉，白术健脾利水，利水时兼顾温心阳、通血脉，可谓攻补兼施，在水湿内停凌心之证中可以取得良好的效果。王继超[5]研究结果显示，苓桂术甘汤加减合并西药治疗缓慢性心律失常的临床疗效总有效率高于单纯西药治疗(94.4%与72.2%)；尤海玲等[6]的研究结果显示，对于心悸病阳虚水泛病人，以苓桂术甘汤合真武汤温阳利水治疗的临床疗效总有效率高于单纯西药治疗(90.00%与75.50%)。而在痰火扰心证的心悸病人中，因痰邪与火邪相互搏结，扰动心神，病人除心慌、心悸外，常常出现痰多色黄、口苦口黏、食欲不振、反酸呕吐、急躁易怒等痰湿、火邪、湿热并发的症状。治疗痰火扰心之心悸，代表方为黄连温胆汤。黄连温胆汤来源于《六因条辨》，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的功效，为温胆汤加黄连组成，温胆汤源于《三因极一病症方论》，组成为半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓，具有理气化痰、清胆和胃的功效，主治胆胃不和、痰热内扰证[7]。对于心悸症见虚烦不眠、惊悸不宁、急躁易怒、呕吐呃逆的病人，应取黄连温胆汤清热利湿化痰之效。爨昌劳[8]研究发现，黄连温胆汤加味治疗心悸病痰火扰心证具有良好的疗效。王亚利等[9]亦发现对于心慌心悸、口干口黏、急躁易怒的病人，结合黄连温胆汤和理气解郁之旋覆代赭汤治疗，治疗后病人症状有明显的改善。

2.3 高血压病的痰湿病机及治疗 高血压病，因其常以头晕、眩晕为主症，在中医学中被归于眩晕病。与胸痹心痛、心悸不同，眩晕病的病因病机较前二者更为复杂，历代医家对于眩晕病的病机往往也有不同的认识。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”；《丹溪心法》云：“无痰不作眩”；《景岳全书》云：“无虚不能作眩”。由此可见，眩晕的病机相当复杂。事实上，现代医学认为眩晕可作为一系列疾病的共同症状存在，高血压、脑梗死、耳石症等均可引起眩晕症状。中医治疗眩晕病遵循辨证论治的原则。眩晕病的主要证型包括肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、瘀血阻窍。其中由痰湿引起的眩晕成为痰湿中阻证。病人常因年老体衰或嗜食肥甘引起痰湿中阻，心主神明，痰湿之邪阻于心窍则引起眩晕，痰湿之眩晕，病人常常头晕目眩，头重如裹，兼有神疲乏力、纳少便溏、恶心呕吐等湿困之证候。治疗痰湿证眩晕，方选半夏白术天麻汤，方中半夏、陈皮燥湿化痰，白术益气健脾，茯苓利水渗湿，天麻平肝息风止痉。李华等[10]研究显示，半夏白术天麻汤加减治疗眩晕的总有效率为93.67%，高于单纯西药(氟桂利嗪)治疗的80.00%；张许鸽[11]在西药(长春西丁、尼莫地平)基础上加用半夏白术天麻汤及利水渗湿方剂(泽泻汤)治疗眩晕痰湿中阻病人，总有效率较西药(长春西丁、尼莫地平)增加了约16%。徐冰馨等[12]的研究表明，半夏白术天麻汤可以使老年性高血压病人收缩压降低约10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压降低约5 mmHg。刘瑞坤[13]研究发现，半夏白术天麻汤对中老年病人的降压效果优于口服卡托普利片。

2.4 高脂血症的痰湿病机及治疗 高脂血症是指因血脂过高引起的疾病。高脂血症病人常常没有较明显的不适症状，但血脂异常升高，是冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死等多种心脑血管疾病的主要危险因素之一。血脂较高的病人往往嗜食肥甘厚味、形体肥胖、腹部肥满，痰多，易感疲倦乏力，属于中医所说的“痰湿体质”。《素问·通评虚实论》云：“凡治消疸、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆甘肥贵人，则膏粱之疾也”。中医认为痰湿体质的形成与脾密切相关，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾主运化与津液输布，若长期食用肥甘、饮酒、劳倦，损伤脾气，使其运化不足，“脾为生痰之源”，则痰湿内生，引起肥胖、易疲劳、血脂升高等症状。本病虽由脾而起，但血脂的异常改变常常继发血栓、心肌梗死等心血管疾病，故而现代的心血管科医生不能忽视高脂血症。史焕周[14]认为造成高脂血症的关键是脾虚湿盛，中药以实脾散加减治疗，方中用附子、干姜、苍术、厚朴、木香、草果、大黄、川芎、降香、茯苓、虎杖、丹参、山楂组成，治疗后三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标均有明显改善，治疗总有效率为93.3%，明显高于普伐他汀钠组的77.8%；王微认为高脂血症的病机乃虚实夹杂，脾虚为本，痰湿内阻为标，兼有血瘀，主张运用益气健脾、化痰祛湿之法，常用木香、香附、藿香、茯苓、苍术、炒白术、山楂、黄精、红景天、玉米须、荷叶、白芍、炙甘草、龙胆草、黄连、菊花、丹参、川芎、当归等药物，亦可取得较好的疗效[15]。司富国等[16]整理中医治疗高脂血症的文献发现，高脂血症的证型出现频次最多的为脾虚痰湿型(110次)，其次为痰瘀互结型(99次)，其中脾虚痰湿和痰瘀阻络型占55.59%，治疗高脂血症方剂使用频次较高的依次为二陈汤、血府逐瘀汤、参苓白术散。由此可见，中医对于高脂血症的治疗，以健脾益气、化痰利湿为主，对于合并瘀血阻络的病人佐以活血化瘀。

3 岭南地区的心血管疾病特色治疗

中医治病讲究“因地制宜”，对于不同地区的病人，根据当地的气候特点、病人体质不同而进行对症治疗，往往可以获得事半功倍的效果。岭南，其名始于唐朝贞观年间，指五岭以南地区 (五岭，为南岭山脉中五座主要高峰，是长江与珠江的分水岭，横跨江西、湖南、广西) ，包括今广东、海南、广西大部分地区及越南北部地区；岭南地区地形复杂，河流纵横，深谷沼泽众多，山川、丘陵、台地、岛屿错落其间；属热带、亚热带湿润季风气候，夏季炎热多雨潮湿，冬季温暖无雪[17]。《太平圣惠方》云：“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪，风湿之气易伤人”。徐愈颖[18]在收集岭南中医民间单方验方时亦发现，热、痰湿、脾胃虚、气阴不足是岭南人主要的体质特征。因岭南人多为脾虚痰湿体质，当地人多注重养生，岭南百姓亦有多种民间食疗养生的方式，在饮食上偏清淡，嗜饮茶，讲究食疗，喜利用食物防治疾病，如药粥、祛湿汤、凉茶、炖品等[19]。在用药方面，岭南医家注重“因地制宜”，对于岭南人常有的脾虚痰湿体质，多用健脾益气化痰之药物调理，如吴焕林治疗岭南地区的冠心病病人时用黄芪补益元气，加用三七活血化瘀，同时加用橘红、陈皮燥湿化痰[20]。现代研究亦表明陈皮中的有效成分橙皮苷可以改善大鼠冠状动脉循环和心脏泵血功能[21]，化橘红里的有效成分柚皮苷对心肌有保护作用[22]。对于岭南地区常见的脾虚、气虚、阴虚体质，可用当地五指毛桃益气扶正。五指毛桃又称为五爪龙，有南芪和土黄芪之称，性甘温，具有健脾补肺、行气利湿、舒筋活络之功效，与黄芪温燥之性相比，五指毛桃性甘温，药性更加温和，故岭南医家在临床上亦可用五指毛桃代替黄芪使用，因岭南人多阴虚，取五指毛桃甘温之性，健脾益气、燥湿化痰的同时，避免热盛伤阴。

4 小 结

随着人们生活水平的提高，痰湿质的“富贵病”病人人数也在不断增加，尤其是心血管疾病的病人数与日俱增。中医学对于痰湿病机所致的心系病症有着完善的理论体系与丰富的临床经验，对于痰湿病机所致的胸痹心痛(冠心病)、心悸(心律失常)、眩晕(高血压)等疾病取得了重大的研究进展。在临床上，中医理论和中药方剂也是医生治疗心系疾病的有力武器，现代中医治病时，不妨尝试中医学的思维方式，对治疗痰湿病机的心系疾病大有裨益。