住院医师规范化培训基地和专业基地协同运作的实践与思考

姜晓莹 陈予宁 陈蓬来 陈韶华 沈晔

住院医师规范化培训是加强临床医师队伍建设的重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策。国家从2014 年全面启动住院医师规范化培训制度至今，住院医师规范化培训体系从住院医师培养的过程中吸取经验，不断完善、不断革新，已由最初的全面推广阶段进入精细化管理、提质增效的高速发展阶段[1]。浙江省自2011 年开展新模式住院医师规范化培训以来，住院医师规范化培训工作全面推进和发展[2]。浙江大学医学院附属第一医院从1986 年开始探索住院医师规范化培训制度，2015 年成为国家住院医师规范化培训示范基地，2016 年成为中国住院医师培训精英教学医院联盟成员单位，目前拥有23个住院医师规范化培训专业基地，在培住院医师1 089 名，已结合医院特点逐步探索出一套科学管理体系和工作办法。国家从2015 年起开展住院医师规范化培训全过程的动态监测，对各培训基地制度实施情况开展第三方评估，在评估的过程中很多基地存在组织架构不健全，过程管理薄弱等问题[3]。培训基地和专业基地建设是提升住院医师规范化培训质量的核心要素，浙江大学医学院附属第一医院在不断实践过程中，建立健全培训基地和专业基地组织运行架构，并形成了从招录住院医师轮转计划制定、岗前培训、过程培训、考试考核到质量控制全过程的培训基地和专业基地协同运作机制，在培训基地的运行框架下进一步发挥了专业基地的管理效能，提升培训质量。本文主要介绍住院医师规范化培训基地和专业基地协同运作的实践与思考。

1 培训基地和专业基地的顶层设计

1.1 设计标准 根据美国毕业后医学教育认证委员会项目要求，住院医师规范化培训基地需要在医学院的监督下，建立符合要求的住院医师规范化培训组织架构，专业基地必须建立合理的管理架构，确定清晰合理的培训目标，有组织地制定培养计划并完成教学内容，具备充足的教学资源，确定适合的教学内容，培养具有综合能力的住院医师，制定评估反馈的相关机制，确保住院医师规范化培训得到合理的评估和及时有效的反馈[4]。

1.2 组织运行架构 浙江大学医学院附属第一医院成立“医学教育教学委员会、教学督导委员会—教学管理部门—专业基地（二级学科）工作组—轮转科室工作组”四级联动的教学组织架构。其中医学教育教学委员会由书记、院长担任委员会主任，实行“一把手负责制”，每半年举行委员会会议，对医学教育教学的重大事件进行讨论和集体决策。教学院长担任执行主任，相关职能部门、教研室主任、学生代表共同组成，发挥统筹和领导医院医学教育工作的功能。专业基地、轮转科室医学教育工作组全面全权负责所在层级教学规划、学员安排、课程方案、师资培训、考核评估等。

2019 年培训基地根据各专业基地、轮转科室的教学工作量，在教学秘书岗位设置基础之上，另设专职、兼职教学岗，具体人选可自行报名或科室遴选推荐，经教学部审核、医院医学教育教学委员会认定通过，负责全面落实各层级的教育教学工作任务。培训基地建立定期考核评价制度，并从奖金、职称晋升、职业发展等方面保障其待遇。

2 培训基地和专业基地协同运作的实践

2.1 设定培训目标，制定住院医师轮转计划 培训基地按照国家培训标准与内容，确立各层级住院医师的培养目标，第一年为知识的巩固和提升，第二年为独立诊治能力的建立，第三年为团队领导能力和教学能力的开发[5]。各专业基地基于该原则，结合专业特色，制定不同年制住院医师轮转方案，改变传统平面式的轮转方式，实现以岗位胜任力为导向的培训模式。培训基地统筹协调所有专业基地的轮转方案，再通过信息化手段细化制定住院医师个人轮转计划，从而保证每个学员的轮转计划根据国家大纲分层分级，同时也保证每个轮转科室每月轮转人数大致均匀。

2.2 协同招生与岗前培训，把好住院医师入口质量关 从住院医师招生宣传、招生遴选到岗前培训，培训基地和专业基地协同运作，共同把好住院医师入口质量关。首先，每年培训基地针对医院/基地基本情况、师资团队、教学培训、招收计划、待遇保障等内容发布招生宣传，专业基地则根据专业培训特色，同步发布招生简章，重点宣传专业基地的培训优势、培训内容、招收条件等，吸引优质生源。其次，在招生遴选阶段，培训基地负责对报名学员进行现场资格审核和心理测评，最终结果作为专业基地录取参考，专业基地则组织招录考试，通过笔试和面试的方式，最终确定录取名单。最后，在岗前培训阶段，培训基地主要围绕美国毕业后医学教育认证委员会提出的六大核心能力对每位初入基地的住院医师的患者照顾、知识与技能、沟通能力、专业素养、基于实践的提高和基于系统的临床实践能力进行系统培训[6]，课程内容主要包括培训基地介绍、规章制度、行为规范、基本工作流程、医患沟通、人文素养、基本技能培训等内容，专业基地则安排基地见面会和团队建设，培训基地和专业基地有效衔接，帮助住院医师快速适应工作岗位，顺利实现角色转换，履行好住院医师的岗位职责。

2.3 落实培训与考核评估，培养具有综合能力的住院医师 培训基地实行院级层面理论培训和技能培训，专业基地（轮转科室）则开展小讲课、教学查房、病例讨论、技能培训等教学活动，全面落实住院医师岗位胜任力培训。另一方面培训基地以培养目标为导向，设计整体考核方案：出科考核基于病案的临床能力考核，通过病例分析、面试等形式，重在考查学员对轮转科室常见病、多发病的掌握程度；年度考核则实行分层考核方式，低年资住院医师重点考查临床基本功（病史采集、体格检查）、病历书写、临床结果判读、基本操作技能的掌握程度，高年资住院医师则重点考查专业临床思维、专业操作技能、专业素养等掌握程度，强调以胜任力为核心的综合素质考核。基于以上考核方案，专业基地/轮转科室医学教育工作组负责具体实施，组织落实出科考核和年度考核，并将考核成绩在教学管理信息化平台中完成登记，培训基地针对考核过程、考核结果进行检查反馈。

2.4 制定评估反馈机制，质量控制提升培训质量培训基地严格按照院内督导检查制度设立教学督导委员会，出台《教学督导委员会工作条例》，组建院内督导检查小组，明确检查组成员的责任与分工，强化教学督导工作执行。培训基地每2 个月组织一次教学督导，督导内容包含科室日常管理、教学实践活动、出科考核等。督导前根据教学管理信息化平台的情况以及住院医师评价结果提出重点问题，开展针对性督导，并在结束后给予督导反馈及建议，督促科室整改。通过教学督导方式，加强与专业基地、轮转科室面对面的交流与指导，引导其教学工作开展持续质量改进。督导过程中，专业基地、轮转科室主任或教学主任、教学秘书高度重视，督导结束后教学部在主任、秘书微信群中反馈督导结果和改进意见，便于各专业基地取长补短、持续改进，有利于全院范围内营造争优创先的良好风气。

3 培训基地和专业基地协同运作的思考与展望

3.1 做好激励抓手，持续调动专业基地和轮转科室积极性 专业基地、轮转科室是住院医师规范化培训工作的具体实施者具有不可替代的重要作用。如何持续发挥各专业基地和轮转科室积极性，充分发挥基地主任、教学主任、教学秘书、教学岗的作用，有待进一步思考。浙江大学医学院附属第一医院在住院医师规范化培训实践过程中，通过出台《浙江大学医学院附属第一医院师资绩效管理办法（试行）》、《浙江大学医学院第一临床医学院教学岗设置方案（试行）》、《浙江大学医学院第一临床医学院教学秘书岗位设置完善方案（试行）》等制度，举办教学秘书、教学岗述职，年终医学教育总结大会表彰优秀管理者、带教老师等办法，持续引入评价机制、量化机制和激励约束机制[7]，充分调动专业基地和轮转科室的积极性。下一阶段，可以考虑将住院医师规范化培训工作量、过程管理、考核指标、教学成果、基地建设、社会贡献等作为科室住院医师规范化培训综合目标考核内容，纳入医院综合目标总体考核体系，进一步做好抓手，强化专业基地和科室住院医师规范化培训工作。

3.2 加强院内督导检查，激发基地建设内在动力院内督导检查既是培训基地对各专业基地住院医师规范化培训工作的督导检查，也是迎接国家级评估检查的院内预检，需要定期规范开展并长期执行。如何进一步优化督导形式、督导内容，真正做到以督促建、以导促细、以检促醒、以查促精，把控教学质量、提高管理效率，需要在实践的过程中不断完善。同时，培训基地须纵向比较该专业基地住院医师规范化培训工作近年的开展情况，是否在持续改进完善、不断革新发展；也须横向比较院内所有专业基地的管理工作情况，扶弱助强、互帮互助、共同发展；最后，形成培训基地住院医师规范化培训工作的总体情况向上级主管院长进行书面汇报，在医院中层干部院务会上进行口头汇报或在医院医学教育教学委员会上进行述职汇报，从而引起上级院领导及全院各专业基地主任的高度重视，激发基地建设的内在动力。

4 结语

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要环节，是医学人才培养的重要手段和重要途径。培训基地是住院医师规范化培训工作的“规划者”，而培训基地、轮转科室则是住院医师规范化培训工作落地的“执行者”和“实施者”，必须做好培训基地和专业基地的有效衔接和协作运行，在培训基地的管理框架下充分发挥专业基地的管理积极性和管理效能，对提升住院医师规范化培训质量具有重大意义。