冠状动脉支架植入术后合并肺血栓栓塞症2例

张雷，高吉贤，张鹏，李娜，付立强

作者单位：1 061000 沧州,沧州市人民医院心内五科

急性肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，近年随着诊断技术的提高，PTE已成为我国常见心血管疾病[1]，漏诊率及误诊率较高是其诊治难点。全球流行病学研究发现，PTG致死性病例中漏诊率约60%，其中仅7%得到及时诊治[2]。本文根据近期诊治2例PTE合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者进行病例分析，为临床及时诊断、减少误诊率提供参考。

1 病例

病例1 患者男性，79岁，既往高血压病史12年，高脂血症病史8年，房颤病史1年余，“冠心病”史10余年。9个月前因“不稳定型心绞痛”于我院行冠状动脉（冠脉）造影示：右冠全程可见散在斑块；前降支近中段可见散在斑块，第一对角支近中段弥漫性狭窄，最重达50%，回旋支中段局限狭窄约95%。于回旋支中段植入乐普2.75×24 mm支架一枚，术后规律服药。本次以“活动后心慌、气短1月余”入院，患者1月余前无明显诱因出现活动后心慌、气短，伴胸闷、咳嗽、咳痰，伴周身乏力、纳差、双下肢水肿，无明显胸痛、憋气、出汗，休息后症状可好转，未曾就诊，症状进行性加重。1周前于当地诊所，给予口服“呋塞米、螺内酯片”等治疗后效果不佳，门诊以“冠心病 行经皮冠脉介入治疗（PCI）后 心力衰竭”收入院。入院查体：呼吸略促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及散在干鸣音，心界无明显扩大，心率93 次/min，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜区未闻及器质性杂音，双下肢轻度指凹性水肿。心电图示：P波消失，代之以“f”波，R-R间期绝对不规整。入院诊断：①冠心病 不稳定型心绞痛 心房纤颤 心功能Ⅲ级（NYHA分级）冠脉支架植入术后；②肺部感染；③高血压病2级（很高危）；④高脂血症。完善相关检查及化验，D-二聚体 6.84 μg/ml，脑钠肽（BNP）584 pg/ml，血气分析：氧分压70.3 mmHg、二氧化碳分压30.4 mmHg、氧饱和度94.6%。结合化验指标回报，高度怀疑肺栓塞、心功能不全诊断。心脏彩超示：双房增大，左心功能减低，肺动脉高压。肺动脉CTA示：①双肺炎症；双肺肺气肿；②心脏增大，心包积液，冠脉钙化；③右肺动脉主干及双侧肺动脉分支栓塞；④左心耳内低密度影（不除外血栓）。双下肢血管彩超示下肢静脉超声检查未见异常。明确诊断后考虑患者生命体征平稳，无低血压或休克表现，入院时合并肾多发结石、肾积水可能需体外碎石等治疗，结合因冠脉支架植入治疗1年内仍口服双联抗血小板治疗，考虑会增加出血风险，故未行溶栓治疗，暂予低分子肝素4100 u皮下注射联合口服华法林抗凝、双联抗血小板、改善心功能等对症治疗，治疗后症状改善，气短、胸闷、心慌症状消退，停用低分子肝素，华法林调为2.25 mg/次，凝血示INR波动在2.3左右，血气分析示PH 7.41、氧分压108.1 mmHg、二氧化碳分压36.0 mmHg、氧饱和度98.2%，症状好转后出院。

病例2 患者，女性，74岁，既往高血压病史、冠心病史半年余，半年前因“不稳定型心绞痛”于我院行冠脉造影示：冠脉呈左优势型，右冠细小全程可见散在斑块；前降支近中段弥漫性狭窄，最重达95%；回旋支中段于第一钝缘支发出处局限狭窄70%。于前降支近中段先后植入乐普2.75×24 mm支架、火鸟3.5×23 mm支架各一枚，术后规律服药。本次以“发作性胸骨后疼痛10余天”入院，患者10余天前感冒后出现胸骨后疼痛，呈牵扯样，无放射，伴胸闷、气短，持续约10 min，休息后可自行缓解，伴咽痛、咳嗽、咳黄色粘痰，不易咳出，咳嗽时胸骨后疼痛加重伴紧缩感，门诊以“冠心病 不稳定型心绞痛”收入院。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及痰鸣音及散在干鸣音，左肺未闻及明显干湿啰音，心界无扩大，心率90 次/min，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，V3～V5导联T波低平。入院诊断：①冠心病 不稳定型心绞痛 冠脉支架植入术后；②肺部感染？③高血压病2级（很高危）；④高脂血症。入院后完善相关检查及化验，D-二聚体 1.39 μg/ml，BNP 69 pg/ml，血气分析PH 7.46、氧分压71.7 mmHg、二氧化碳分压37 mmHg、氧饱和度95.2%。冠脉CTA示：左优势型冠脉；左前降支近段血管支架影术后；回旋支近段动脉粥样硬化。胸片示：右下肺炎症，右肺中叶综合征不除外；主动脉结钙化。心脏彩超示：左房增大。患者以胸骨后疼痛入院，结合D-二聚体未见明显升高，故暂未考虑肺栓塞诊断，予以抗炎、冠心病规范化治疗为主，经治疗患者胸骨后疼痛症状稍缓解，但活动后胸闷气短持续存在且呈进行性加重，并伴剑突下紧缩感。入院1周后患者自述气短、憋气加重，复查D-二聚体24.01 μg/ml，血气分析PH 7.37、氧分压42.8 mmHg、二氧化碳分压58.2 mmHg、氧饱和度78%。结合化验指标，高度怀疑肺栓塞诊断，完善肺动脉CTA示：双肺各叶肺动脉分支肺动脉栓塞；左肺舌叶及下叶炎症；双肺下叶支气管扩张；双肺肺气肿，双肺下叶肺大泡左侧胸膜局部肥厚。双下肢血管彩超示双小腿肌间静脉声像，考虑血栓形成可能。明确诊断后考虑患者高龄，目前无血流动力学异常，未行溶栓治疗，暂予低分子肝素（4100 u，1/12 h）联合口服华法林抗凝、抗感染等对症治疗，患者气短、憋气症状改善，剑突下紧缩感及胸痛症状消退，停用低分子肝素，华法林调为3.0 mg/次，复查凝血示INR波动在2.5左右，血气分析示PH 7.41、氧分压83 mmHg、二氧化碳分压45 mmHg、氧饱和度95.2%，症状好转出院。

2 讨论

PTE因其症状无特异性，并且其心电图表现具有多变性，甚至引起PTE的危险因素（吸烟、肥胖、高脂血症等）与冠心病仍多有重叠，故在临床PTE易误诊为冠心病较多见[3]。

本文2例患者均在1年内诊断为冠心病并行支架植入术，入院时均有胸闷症状，其中病例1中心衰、房颤等多种疾病并存，从而引起的气促、心悸等临床表现与PTE容易混淆；病例2更以胸骨后疼痛为主诉，入院后暂予冠心病规范化治疗但效果欠佳，据文献报道在急性肺栓塞患者中约15%有胸骨后胸痛出现[4]，结合二者入院时均有气促表现，并且出现无法解释的较前增快的心率、低脉氧血症，故考虑有PTE可能，完善肺动脉CTA后明确诊断。在临床工作中，多例患者常以无法解释的呼吸困难、气促、心率增快及低氧血症为考虑诊断PTE其发病的线索[5]，继而进一步明确诊断仍需注意观察体征变化。

在本文病例2患者中更出现了影响初步诊断思路的D-二聚体的初筛阴性。D-二聚体因在PTE患者中敏感性强且阴性预测值高，被广泛用于临床筛查此类疾病。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓纤维蛋白溶解后血浆中D-二聚体浓度提示升高，但在部分PTE的患者D-二聚体为阴性[6]，影响因素可能为检测的时间窗、栓子的大小和位置、检测方法、患者年龄、纤溶功能障碍、药物影响（部分抗血小板药物容易抑制纤溶活性）。本病例D-二聚体初筛阴性考虑与检测的时间窗、年龄较大、长期口服双联抗血小板药物相关，故而影响了对病情的及时判断。

本文2例患者均在冠心病支架植入术后的基础上发现了PTE，两种高危疾病的并存会严重影响患者的健康及疾病预后。近年来相关文献报道[7-9]发现二者间是存在部分共同的危险因素（包括吸烟、肥胖、高血压、高脂血症等），较高水平的血管炎症和血液的高凝状态是栓塞事件发生的基础，而以上的危险因素上调了血管炎症水平，使血液中促凝和抗凝水平失衡，导致血液呈现高凝状态，加之患者PCI后过分焦虑导致活动量明显减少，从而成为引起罹患疾病的基础。

综上所诉，急性肺血栓栓塞症与冠心病因具有部分相同的危险因素及相似的临床症状，故在临床诊断中容易出现漏诊、误诊，再结合有近期冠脉支架植入史，故更难明确鉴别诊断，当二者同时并存时需仔细寻找危险因素、询问临床症状、细心观察辅助检查结果等，尽快明确诊断、及时治疗，以免延误病情。