浅谈烧伤与创面修复

韩春茂 王新刚 汪萍

烧伤学科是唯一因创伤设立的一门学科，它起源于战争中发生的烧伤和美国夜总会的群体烧伤。我国在上世纪50年代大炼钢铁，出现较多的烧伤患者而逐渐成立烧伤外科。烧伤的本质是创伤，一种能够以烧伤面积和深度分类的比较标准化的创伤，也是一种从创伤转变成危重症的疾病，因此在创伤代谢研究中常常使用烧伤模型。经过半个多世纪，我国的烧伤救治已处于世界领先水平。目前，更多的努力方向在提高烧伤患者救治的质量。

烧伤作为一门学科，诚然有许多方面尤其是基础领域需要研究，治疗手段需要改进，如休克、感染和多器官功能衰竭等方面。但归根结底，烧伤是创面的问题。及时有效修复创面，避免发生创面、全身感染及随后的一系列问题，烧伤的主要问题也就迎刃而解[1]。当烧伤面积和深度达到一定程度，如特大面积烧伤，即烧伤总面积80%以上同时三度烧伤面积50%以上，烧伤的创面处理就异常艰难，尤其是要在短时间内解决创面的有效覆盖和自体供皮区异常缺乏的问题。异种皮的使用，如自体小皮片与大张异体皮打洞镶嵌混合移植技术、微粒皮植皮技术[2]、Meek微型皮植皮技术[3]等多种手术方式在一定程度上解决了抢救严重烧伤的难题，同时也产生了组织工程和细胞治疗概念[4]。通过培养自体表皮细胞来扩增细胞[5]或采用表皮细胞收集播撒[6]的方式可以解决自体表皮细胞严重不足的问题。通过人工真皮（组织工程真皮）或脱细胞真皮支架可以部分解决修复后创面的瘢痕增生问题[7]。但是，特大面积烧伤在短时间内救治成功的难度仍然很大。

从烧伤患者的生命救治到提高救治质量是一个根本性的转变。早期，救治成功的患者因肢体功能障碍和生活活动能力严重受损，心理伤害很大，往往预后不佳。经过近几十年努力，随着对创面修复质量和烧伤康复的重视，越来越多的严重烧伤患者不仅获得重生，而且肢体功能恢复较好，能较早地回归社会[8]。

目前国内烧伤发病率为0.2%，并且90%是小面积烧伤[9]。随着生活方式的改变和人类寿命的延长，慢性创面发病率呈现上升趋势。粗略统计，目前全球慢性创面的发病率为1.5%[10]。我国每隔10年的住院患者慢性创面流行病学调查发现，以糖尿病为代表的疾病所致的慢性创面明显增加[11]。这样，经过十多年的培训、指南制定和实践[12]，国家卫生健康委员会在2019年底批准成立“创面修复科”，这在国际上是首创[13]，更标志着一个新学科的诞生。一个新学科的建设与传统学科一样，有它特定的规律，如人员配置、基础与临床研究、临床诊疗范畴等。笔者单位浙江大学医学院附属第二医院在国内最早成立以医生为主导的伤口治疗中心，在培训和实践中积累了一些体会。笔者主要从创面修复角度浅谈创面修复科的学科建设和未来发展。

1 认识创面愈合的规律

创面愈合为分三期，即炎症期、增生期和重塑期，这三期相互交叉重叠。如果创面愈合过程停滞在炎症期，则形成慢性创面。人们经过多年的研究，认识到许多创面愈合的规律，但是更多深层的规律或机制尚不清楚。基础研究仍然有待加强，尤其是从临床现象寻找创面发生、发展规律的基础研究。譬如，糖尿病足溃疡发病率明显上升，但是在现有的诊疗条件下，即使可以促使创面愈合，但一年后溃疡复发率高达40%。这就倒逼人们作更多的基础研究，阐明糖尿病足溃疡的发生、发展规律并寻求促进创面愈合的方法措施。

2 理解主动修复与被动修复的关系

对于每一位烧伤外科或者创面修复科医师，以及涉及创面愈合/修复的其他专科医生，都必须主动掌握目前创面愈合的机制和基本规律，熟悉创面修复的新技术和新方法，了解创面主动与被动修复的内在关系。

人们对事物的认知过程是曲折上升的无限过程，对影响创面修复的内外因素也是逐步了解的。比如，以往人们认识到微生物是影响创面愈合的最主要因素，所以采用暴露疗法以减少感染的发生和进展，或者采用外用抗菌药物控制创面感染。在那个阶段，有学者称之是被动修复。也就是说，采用主要的抗感染措施适当控制感染，使得创面逐步进入到自然愈合的路径。后来，人们发现在微生物能够得到控制的条件下，创面保持湿润环境能够促进创面愈合。这样，使用湿性敷料用于各种创面治疗的过程，有学者称之为主动修复。再后来，研究发现人体自身在生长发育和修复过程中能够产生生长因子。通过基因技术生产出各种生长因子，并用于各种不同原因的创面，促进了创面愈合[14]。这时，又有学者提出这才是真正意义上的主动修复。其实，主动修复和被动修复的内在关系决定于人们对创面愈合和修复整个过程的认知程度。有学者提出创面愈合的外部微环境与内部微环境概念，阐述了外部微环境对创面修复的影响和作用[15]；但是还没有完整阐述创面内部微环境的影响，更没有阐明外部微环境与内部微环境的联系。虽然大量基础研究和临床研究涉及到创面内部微环境，如创面愈合过程中的血管化、氧化应激反应与炎症的关系，生长因子在不同情况下尤其是糖尿病状态下对创面修复的作用，创面进行性加深的可能机制等，但还没有完整总结得到客观规律，也没有更好的发明和更好的措施应用于临床。因此，作为涉及创面修复专业有关的医生，应该更好地理解创面的主动与被动修复的内在关系，并将这些知识应用到临床实践中。

3 重视原发疾病对慢性创面的影响和创面标准换药

烧伤创面是一种急性创面，但当创面较大时，往往在1个月内难于修复。这样创面未能及时植皮覆盖，停留在增生期或退回到炎症期，就变成了慢性创面。更多的慢性创面是其他多种原因导致的，有些是创伤导致的，有些是疾病导致的。对于疾病导致的慢性创面治疗难度较大，治疗过程中还需要重视原发疾病的控制[16]。当病因无法解除，如血糖控制较差，皮肤组织糖基化产物堆积影响创面愈合，创面血供难于改善，免疫抑制剂或糖皮质激素难以停药等，标准换药就显得十分重要。

那么什么是标准换药呢[17]？（1）恰当的清创：理想的清创应该是外科或锐性清创，可以因地制宜。重点是创缘必须清理，去除阻挡愈合的痂皮、坏死组织或增生的肉芽。（2）炎症和感染控制：可以用抗菌药物积极控制感染和炎症，但是要牢记通过清创或其他方法去除慢性创面的生物负担和生物膜，并做好湿度管理。（3）湿度平衡：干燥和浸渍都不利于创面愈合，根据创面类型和分期选择适当的敷料维持100%湿度非常重要。（4）对于糖尿病足溃疡患者受压部位，需要用适当的方法进行减压。对于静脉性溃疡的患者需要加压治疗。

4 了解再生性修复的意义

再生性修复是人们对于机体健康恢复的美好向往。通常，当创面达到一定深度或者炎症反应激烈而持久，都会导致组织增生产生瘢痕。有些组织在修复过程中可以再生性修复，也就是说恢复到损伤前的组织结构与功能，如上皮组织、腺体和肝组织。浅层真皮组织受损也是再生性修复，但是深层真皮损伤后往往是瘢痕性修复。从细胞角度来看，可能与浅层真皮的成纤维细胞异质性有关，但是真皮细胞外基质的影响因素也不能忽视。慢性创面通过各种治疗愈合后往往瘢痕较少，值得人们关注和研究。急性创面不及时或无法一期愈合往往形成慢性创面。急性创面早期及时缝合、牵张器拉拢缝合、植皮或皮瓣修复是再生性修复的手段之一。慢性创面也可以使用积极手段手术修复，包括负压引流技术完善创面基底准备、植皮或延期植皮、延期皮瓣修复等，也可以用组织工程化真皮修复创面。在这里特别要强调清创，包括水刀清创、超声清创等，可能解决一些慢性创面处理的难题。

5 引入社区创面诊疗

事实上慢性创面绝大多数是由于慢性疾病所致，患者往往年老、经济差、治疗依从性不佳，往返医院难。除了部分慢性创面需要住院深度治疗或明确诊断外，多数创面可以通过换药促使创面愈合，这样还减少手术打击，使患者生活舒适便利。在荷兰，新兴的互联网换药公司发展很快。我国也有不同模式的互联网上门护理服务，其中就包括换药等。

2019年2月国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》及试点方案，浙江省是首批入选的6个试点省市之一。同年6月浙江大学医学院附属第二医院等综合性医院积极响应，组织居家护理医护团队，借助第三方浙江省叮咚依生卫生健康基金会平台，采用线上预约+线下医护的模式，为居家的慢性创面患者提供规范化的治疗以及创面护理的健康宣教。截至2020年12月，平台服务创面患者超过1 000例次。同时浙江大学医学院附属第二医院组织了7场针对基层医院及社区卫生服务中心的培训，扩大提供居家医护的医护人员数量，提升医护人员的专业技能，从而更好更多地服务到居家创面患者。除此之外，浙江大学医学院附属第二医院积极引入了慈善救助项目，有效深入基层，帮助到更多的基层创面患者，特别是经济困难的慢性创面患者得到规范化的创面诊疗，同时提升基层医疗团队的医疗水平。

社区创面诊疗是以社区为中心的分级诊疗和预防，以综合性医院创面修复中心为规范化诊疗的标杆和指导教学性基地，做好创面患者医院治疗、居家照护的闭环。社区创面处理应注意：（1）居家护理必须经过首诊；（2）流程规范；（3）具备技能要求达标。

综上所述，创面修复科是烧伤外科的延伸，也是其他学科拓展的方向。了解烧伤与创面修复的内在关系有利于新兴创面修复科的学科建设与发展。

（本文由浙江省医学会推荐）