声学造影诊断颈部淋巴结病变性质的研究进展

汤焕亮 唐坚 倪建奇 韩超 沈鹏 赵卫卫 周利杰

声学造影是指在常规超声检查的基础上，通过血管、淋巴管等人体中的管道或体腔注射外界物质来增强对人体脏器或病变显示的一种影像学检查方法[1]。它利用增强超声的散射信号实时、动态观测组织的灌注信息，以提高病变的检出率，并对病变的良恶性进行鉴别诊断。通常，血细胞的散射回声强度较软组织低1 000～10 000倍，在二维图像表现为“无回声”，对于心腔内膜或大血管的边界通常易识别[2]；但由于混响的存在和分辨力的限制，无法显示小血管。声学造影检查通过对比剂来增强血液的背向散射，使血流清楚显示，从而达到对某些疾病进行鉴别诊断的目的。该技术在目前多数超声诊断仪上均能实现，选用的对比剂需要具备以下特性：（1）能经外周静脉注射；（2）超声增强效果明显且持续时间够长；（3）对人体安全无害，不良反应小，易代谢，稳定性好[3]。随着仪器性能的改进和新型声学对比剂的出现，声学造影检查能有效增强实质性器官的二维超声影像和血流多普勒信号，反映组织血流灌注情况[4]。近年来，声学造影技术成为医学影像学研究热点之一[5]。淋巴结在人体免疫调节中起重要作用，很多疾病可能导致其形态或结构出现异常[6]。在实际临床诊断中，常常有良性淋巴结在二维超声图像上表现出一种或多种恶性病变的特征，易发生同病异影或同影异病的情况，不利于疾病诊断[7]。声学造影能在二维灰阶超声的基础上提供更多诊断信息，有利于临床作出准确的诊断。本文就声学造影诊断颈部淋巴结病变性质的研究进展作一综述。

1 声学造影方式

目前声学造影方式主要有两种，即增强模式、时间-浓度曲线参数。

1.1 增强模式 声学造影的增强模式一般分为非向心性增强模式和向心性增强模式。前者表现为淋巴结整体弥漫性增强或由淋巴门开始向四周增强；后者表现为自淋巴结周边向中心增强。《中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南（2013版）》认为，非向心性增强模式常见于正常淋巴结、淋巴结反应性增生和淋巴瘤；若淋巴门血管显示不清，增强方式为向心性增强、淋巴结整体弥漫性增强，首先要考虑转移性淋巴结和淋巴结结核，因为这两种病变均易导致淋巴门结构被破坏，淋巴门血流消失[8]。

韩峰等[9]研究指出，声学造影的增强模式可分为雪花样增强、搏动性增强、烟花样增强等。雪花样增强为对比剂在颈部淋巴结内灌注过程中呈散落雪花状增强，直至增强达峰。搏动性增强为对比剂在颈部淋巴结内灌注过程中随心律作节律性增强，直至增强达峰，为淋巴结内血流阻力较高的表现，常见于恶性淋巴结。徐栋等[10]报道声学造影检查鼻咽癌转移性淋巴结过程中，对比剂随着心动周期作有规律的搏动性充填，而颈部淋巴结结核无此表现。烟花样增强为对比剂在颈部淋巴结内灌注过程中自淋巴门血管到达后呈烟花样多点增强，直至增强达峰，常见于淋巴瘤，可能与淋巴组织增生导致的血管扩张血流量增多有关。增强强度常常以周围正常软组织为参照，分为高增强、等增强、低增强、无增强，与淋巴结内部血管数目有关[11]。冀鸿涛等[12]研究指出，声学造影的增强模式可分为均匀增强、不均匀增强、整体无增强。均匀增强是指淋巴结内整体均一的增强，多见于淋巴结反应性增生和淋巴瘤。Xin等[13]报道当淋巴结内坏死灶＜2 mm时，声学造影检查不能显示。因此，该类型也可见于部分转移性淋巴结、淋巴结结核的早期阶段。不均匀增强是指淋巴结内各增强区分布不均一，强度不一，可伴或不伴无增强区，呈蜂窝样、分隔样、环形增强等表现；多见于转移性淋巴结、淋巴结结核以及经放化疗的淋巴结。Yu等[14]报道淋巴结内不均匀增强，出现局灶性无增强坏死区可作为判断恶性淋巴结的一个重要征象。但在我国，淋巴结结核发病率较高，需对两者进行鉴别。无增强型是指整个淋巴结无声学对比剂灌注，整体未增强。导致淋巴结整体坏死的病变，如淋巴结结核、化脓性淋巴结炎或放化疗后的淋巴结均可能显示无增强。

Khanna等[15]报道了增强后淋巴结大小变化及边界情况，恶性淋巴结受肿瘤细胞分泌的血管生成因子诱导，产生畸变的新生血管，导致淋巴结周边血流量增加，或发生包膜外侵犯时，淋巴结增强后各径线大小可较灰阶二维超声时图像增大，该现象称为扩增，亦可见于淋巴结结核。增强后淋巴结边界不清常代表包膜外侵犯[16]。笔者认为声学造影的增强模式在诊断颈部淋巴结病变性质中具有一定的帮助，它的灌注顺序一致性及有无灌注等模式对鉴别颈部良恶性淋巴结有一定的价值，但特别要指出的是淋巴结结核在增强模式中存在一定的交叉性。

1.2 时间-浓度曲线参数 利用声学造影定量软件对对比剂注入人体后获得的连续图像进行分析，自动描绘同一组织每一瞬间对比剂浓度随时间的变化获得所定义时间段内的组织对比剂浓度的变化曲线，称为时间-浓度曲线参数[17]。孙婷婷[18]研究指出，声学造影的强化模式量化评价在肝细胞癌复发诊断中具有重要价值。时间-浓度曲线参数主要包括开始增强时间、曲线斜率、持续增强时间、降半时间、达峰时间、峰值强度、AUC、上升时间等指标。开始增强时间是指对比剂注入人体后开始进入感兴趣区的时间，即对比剂到达时间。如果患者存在病变，病灶区开始增强时间常不同于周围组织。Yin等[19]研究发现，对比剂到达转移性淋巴结中央区域的时间明显晚于淋巴瘤和淋巴结反应性增生（P＜0.05）；淋巴结边缘增强时间与中央增强时间的差值可作为鉴别转移性淋巴结与淋巴结结核、淋巴结反应性增生的指标，以2.75 s为截断值，诊断灵敏度为0.789，特异度为0.647。曲线斜率包括曲线上升支斜率、曲线下降支斜率。Cui等[20]分析淋巴结结核和转移性淋巴结的时间-浓度曲线参数发现，淋巴结结核具有动脉期高度增强、曲线下降支陡峭、显示一个明显缺口（类似于颈动脉时间-浓度曲线参数）的特征，与转移性淋巴结浅下降的曲线比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。持续增强时间是指对比剂从出现增强到基本消失所需要的时间。不同病变的持续增强时间不同。降半时间是指从曲线峰值下降到峰值和基础值之和一半所需的时间。Stramare等[16]研究发现，转移性淋巴结与淋巴瘤的降半时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），但ROC曲线分析发现降半时间用于鉴别两者时差异无统计学意义（P＞0.05）。达峰时间是指对比剂注入人体后到达峰值所需要的时间，可反映声学造影时间强度曲线灌注的速率，达峰时间越长表示灌注受到的阻力越大。Silva等[21]研究指出，达峰时间是鉴别不同淋巴结病变的有效指标。转移性淋巴结对比剂灌注的达峰时间较长，感染性或传染性疾病侵袭过的淋巴结（如结核性淋巴结炎）达峰时间较短，原因可能与淋巴结血管的病理学改变有关。峰值强度是指对比剂达到峰值时对应的增强曲线数值。相关研究指出，峰值强度在腮腺混合瘤、腺淋巴瘤等鉴别诊断中具有一定的价值[22-23]。AUC主要与对比剂在感兴趣区内分布容积、血容量和血流速度有关，被认为是很有价值的一个参数[24]。陶玲玲等[25]研究指出AUC在甲状腺良恶性结节的鉴别诊断中有一定的价值。上升时间是指时间-浓度曲线开始出现上升支到达到峰值所需的时间，即曲线上升支所占的时间。

2 小结

虽然声学造影能为临床提供更多的诊断信息，但是灰阶超声影像是基础，不能本末倒置。目前，声学造影技术已广泛应用，以增强组织的超声显像，提高超声诊断的灵敏度和准确性。以时间-浓度曲线参数计算为基础的定量法，在临床中有一定的应用价值，但有些参数的检查效能有待进一步验证。