实时三维经食管超声心动图在二尖瓣成形术中监测的价值

张文婷 王开立

相比人工二尖瓣置换术，二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty,MVP）对中、重度二尖瓣反流的患者预后较好。然而，二维（two-dimensional,2D）经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）所呈现立体空间效果不佳，三维（three-dimensional,3D）TEE采集程序繁琐且耗时长，实时三维经食管超声心动图（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography,RT 3D TEE）应需而生。RT 3D TEE技术可以提供心脏及相连血管等各部位的实时、动态图像。而医生手术中对瓣膜病变类型和累及范围的准确判断，以及术后即刻对手术效果的评估，一定程度上影响了术式及手术的成功率。本研究将探讨RT 3D TEE在MVP中监测的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2019年6至10月浙江大学医学院附属第一医院接受手术治疗的二尖瓣脱垂合并中度及以上反流患者97例，男71例，女26例，年龄23～83（58±11）岁。所有患者均经经胸超声心动图检查（transthoracic echocardiography,TTE）诊断为二尖瓣脱垂合并中度及以上反流，并拟行MVP。纳入标准：二尖瓣瓣膜活动良好，瓣下结构无严重病变者，如：二尖瓣瓣环扩大、瓣叶分裂、瓣叶冗余或者腱索过长、二尖瓣退行性脱垂、缺血性乳头肌病变等。排除标准：二尖瓣装置损毁严重，如风湿性心脏瓣膜病致使二尖瓣瓣膜钙化严重、瓣下结构病变严重等。对于年龄较大的风湿性心脏瓣膜病患者，二尖瓣瓣膜钙化不严重，且活动度好，可酌情考虑MVP[1-2]。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 术前TTE检查采用心脏彩色超声诊断设备，如GE Vivid 95、Philips IE Elite等，经胸体表心脏探头。患者取左侧卧位（必要时补充平卧位切面），测量并记录超声心动图的常规参数，如心脏各腔室内径、室壁厚度和左心室射血分数等，二尖瓣反流的定性、定量参数，并观察二尖瓣瓣叶及其附属结构。收缩期任一时相中，二尖瓣瓣叶向左心房侧移动超过瓣环水平＞2 mm，即可诊断为二尖瓣脱垂，并记录瓣膜脱垂类型和解剖结构分区。

术中TEE检查采用Philips iE Elite彩色超声诊断仪，频率为2～7 MHz的经食管实时三维超声探头，在患者全麻气管插管后，将经食管超声探头插入食管至距门齿30～45 cm处，结合使用2D、RT 3D TEE技术，并应用外科视野模式，观测二尖瓣及其附属结构，分析二尖瓣反流机制、反流口位置、程度，对二尖瓣脱垂小叶的分区定位，为拟定手术方案提供精准信息。

MVP术毕、心脏复跳后再次行RT 3D TEE检查，观测二尖瓣瓣膜形态、起闭等情况，从而即刻评价手术效果。若反流过多或有收缩期前向运动（systolic anterior motion,SAM）可再行MVP或据情况改行人工二尖瓣置换术，以确保手术的成功。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25统计软件。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以术中外科医生探查结果为诊断标准，97例患者共发现136处脱垂小叶，TTE发现二尖瓣脱垂小叶的分区定位准确96处，准确率70.6%，RT 3D TEE发现二尖瓣脱垂小叶的分区定位准确133处，准确率为97.8%，与TTE相比，差异有统计学意义（χ2=37.815，P＜0.05）。

97例患者中92例1次MVP术成功，术后即刻RT 3D TEE显示无反流或仅轻微反流；2例二尖瓣区存在中度反流，3例出现明显的SAM，均改行人工二尖瓣置换术。

3 讨论

近年来，心血管外科医生在治疗二尖瓣脱垂合并中度及以上反流时，在患者各方面情况允许的条件下，更倾向于选择MVP。选择MVP治疗不仅不需要终身服用抗凝药物，而且可以降低术后血栓栓塞及感染性心内膜炎等并发症的发生率，降低二次手术的概率和死亡风险。术前的超声心动图检查可以提示二尖瓣病变的病因以及定位反流的解剖分区，从而指导手术方案。

本研究表明，TTE诊断二尖瓣脱垂并分区的准确率为70.6%，RT 3D TEE诊断二尖瓣脱垂并分区的准确率为97.8%，与TTE相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。Guo等[3]使用2D及3D TEE技术评估了48例经MVP患者的二尖瓣瓣缘术前及术后的对合长度、对合指数以及对合面积，发现术后上述指标显著增加（P＜0.05），通过2D TEE测得的对合长度和对合指数效果较通过3D TEE测得的对合面积更好，而且操作更加简便；并从另一个参数上比较了2D及3D TEE技术评估MVP术后即刻效果，表明2D TEE也有其优势，可以与3D TEE技术综合使用，提高诊断效能。Mori等[4]使用2D TEE检查了86例（其中3D TEE检查了47例）行MVP的二尖瓣退行性脱垂患者，术前外科医生均根据超声心动图检查结果制定手术方案。其中3例手术前只经过2D TEE检查的患者，由于成形环裂开而反复发生严重的二尖瓣反流，不得不再次手术，而经过3D TEE检查的患者均不存在此种情况。本研究纳入的患者中不只有二尖瓣退行性脱垂，而且所有患者术前均行RT 3D TEE检查，对二尖瓣脱垂机制及分区更加准确，增加了MVP成功的概率。近年来，也有学者应用RT 3D TEE技术评估二尖瓣病变的空间解剖、病理机制以及术后效果，均得到良好结果[5-6]。术中TEE因其距离二尖瓣相对较近，所得图像更清晰，就可以更加直观、准确地观察二尖瓣。RT 3D TEE在MVP前，可以从任意角度实时地、更加全方位地、直观地观察二尖瓣瓣膜、瓣下结构以及瓣口面积等。而且，RT 3D TEE的“外科视野模式”可以从通过计算机后期处理来模拟术者的视角观察瓣膜，使得对瓣膜形态学及反流的病生理评估更为精确，从而协助外科医生制定更优化的手术方案。

MVP术后外科医生一般通过左心室注水试验检验成形效果。注水试验可观察反流部位，但对反流量的评估不够准确，而且此时心脏处于静止状态，与生理状态下的心脏有较大差异。本组97例患者中92例1次MVP成功，术后即刻RT 3D TEE显示无反流或仅轻微反流。2例术后即刻探查显示中度反流，3例出现明显的SAM，均改行人工二尖瓣置换术。2例患者MVP后RT 3D TEE显示二尖瓣瓣叶仍对合不良，出现中度反流，可能是因为二尖瓣瓣叶由于病生理原因本身质地较差，但还不能通过超声心动图检测出，从而导致成形效果不满意。SAM产生的根本原因是残余瓣膜组织相对二尖瓣瓣口面积过多，和重建后的瓣环匹配不良，致使左心室流出道梗阻。由于药物治疗无法去除SAM，并且血流动力学不稳定，故再行人工二尖瓣置换术。本组3例手术后出现SAM的患者术前未发现明显异常，术后回顾术前资料，发现其中1例有室间隔基底部局限性增厚，这可能是患者术后发生SAM征的影响因素之一。由于在注水实验中很难发现SAM，所以术后RT 3D TEE的即刻评估显得尤为重要，通过对手术效果的即刻评估，可以缩短手术时间，提高手术的成功率。

综上所述，RT 3D TEE对二尖瓣病变的术前诊断、术中监测及术后评估提供了安全、简便、可靠的方法。然而RT 3D TEE不仅存在TEE本身的局限性，如对盲区、肺动脉等远场结构显示欠佳、在血流动力学不稳定的情况下对瓣膜启闭功能评估有误差，还存在3D成像区域有限的不足，目前在实时显示3D的同时显示彩色血流图像质量及定量测量不能完全满足临床需求。相信随着科学技术的发展，RT 3D TEE技术会更加完善，从而发挥更大的临床应用价值。