社会工作在“医养结合”养老服务模式下的运用

河西学院 张尼青

2013年国务院先后发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》；十八届三中全会提出“积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”[1]。在国家政策的推动以及市场调节的作用下，“医养结合”新型养老模式在国内如雨后春笋般在各地兴起。国家层面的政策支持和社会各界的关注与探索，为该模式的蓬勃发展提供了丰富土壤。在这种趋势下，国内各地已经建立了不少“医养结合”模式的养老院。“医养结合”模式的产生，促使养老服务更科学、人性、全面，使“医”与“养”得到了一定的结合。

但是，在看似一片繁荣的景象背后，却有诸多实际存在的问题，如老年护理专业人才短缺且流动性大、体制机制构建不到位、养老模式与服务主体的观念不对接、“医养”工作不专业等[2]。这些问题是导致“医养结合”养老模式运行状态疲软、服务效果不佳的直接原因。社会工作者作为掌握老年社会工作与医务社会工作专业知识的政策倡导者、资源协调者、服务提供者，能在该模式下发挥什么样的作用，如何使该模式的实际运行效果与既定蓝图一致，是本文思考的主要问题。

一、医养结合的概念

医养结合强调老年照顾的医疗和照护两方面，强调“有病治病、无病疗养”是传统养老服务的充实和提高，就是重新审视养老服务内容之间的关系，将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等[3]。

二、服务客体存在的问题

（一）观念保守致使供需关系不对等

虽然当前国民素质整体提高，老年人群的知识水平也有所提高，但大部分长者对机构养老依然存在偏见，认为当下的养老院吃的差、住的差、服务态度差、住宿环境差、没有生机，生活质量极低；更多的老人养儿防老”的观念根深蒂固，执念于接受家人照顾，“认为住进养老院非常“没面子”。抱有这类想法的老人不在少数，但实际上，面对（半）失能或（半）失智的父母，子女们并不能给予他们及时和全面的照顾。如患有慢性疾病的老人多有过量服药、少吃药现象，极不利于控制病情；（半）失智老人需要及时提供正确的药物治疗与情绪疏导，将能有效控制病情；（半）失能老年人，接受机构养老服务不仅能够减轻照顾者的负荷，更能使老人获得悉心的生活照料和专业的医疗护理。针对具有明显机构养老需求但因观念滞后而拒绝机构养老服务的长者，养老机构显得有心无力，没有足够的精力引导其及时接受服务。

（二）家属的责任与义务不明晰，长者易产生负面情绪

在长者入住养老院前，院方会对长者进行详细、全面的体检，并明确双方各自的责任，就此签订服务合约，如院方需要确保长者身体得到悉心照料、慢性疾病得到控制、饮食与卫生服务要到位；家属需要及时缴纳各种费用、提供往期病例等等。

就双方的合作关系来说，部分家属更容易以“顾客”自居，而院方则以“顾客是上帝”的态度进行配合，导致部分家属产生错误认识——按时缴费就是尽孝，从而将老人完全托付给养老院，很少来探望老人。很多刚刚进入养老院的长者本就有严重的负面情绪，再加上入院之后子女来看望自己的次数较少，因此很容易产生强烈的被抛弃感，进而拒绝治疗、拒绝进食甚至导致抑郁。老年群体是一个脆弱的群体，很容易产生不安、悲观等情绪，这种情绪，大部分源自于对家庭的需要得不到满足，纵然机构有专业的服务人员，也很难仅仅靠工作技巧来改善老人的心态。因此在老人入院前，也就是签订合作协议时，院方有必要明确其家属的责任和义务，比如规定探视频率、通话频率等等。

（三）非理性信念强，入院长者心理呈亚健康

许多长者虽然已经住进护养中心，但其传统思想仍然根深蒂固。从个人意愿上，他们更喜欢在家中“几世同堂”的生活；从环境上，从前儿女绕膝，能受到子女们的关注，而进入养老院后，儿女不在身边，工作人员也无法时刻关注长者细微的心理变化。住进护养中心仅仅是因为他们生活不能完全自理，且子女工作繁忙无暇照顾他们而不得不做出的为难抉择。

这部分带着为难情绪“委曲求全”的长者，刚刚入住养老院时几乎都会出现较为消极的状态，如：吃饭少、不配合吃药、不与他人交流、充满强烈的被抛弃感而终日郁郁寡欢。抑郁症是老年期的常病。住院老年人抑郁症的患病率为15%～25%，明显高于社区老年人群[4]。另外，杭州市第七人民医院对老年公寓的调查显示，抑郁障碍发生率为20.2%～31.7%[5]。

护养中心是老人心理疾病高发区，对长者的心理健康维护是不容忽视的。然而，当前护养中心并没有足够的人力资源专门照护老人的心理问题，同时也缺乏心理疏导方面的专业人才。

（四）幻病、幻痛现象频发

一部分长者进入养老院后越发变得性格孤僻，不容易接受他人的好意，尤其是一些丧偶的长者，对身体机能的变化尤为敏感，每天沉浸在对死亡的恐惧和对疾病的担忧中。原本长者身体机能老化衰退会属于正常现象，但是这部分老人拒绝参加活动、不接受任何人劝说，而是把所有注意力都集中在自己的身体变化上，过分关心自身身体状况，变得“一惊一乍”。这样反而造成了很大的心理压力，从而出现幻病、幻痛的现象，影响身心健康。

实际上，许多养老机构从日常活动安排、到组织各类兴趣小组、再到场地设置（活动室、健身室、棋牌室等等），都很重视提高长者生活质量。但是，在面对那些不愿意参加活动的长者时，机构往往心有余力不足。怎样调动长者的积极性，怎样设计一些更加适合高龄老人参与的活动，怎样能使活动更有吸引性而非老生常谈，都是养老机构亟需解决的问题。

（五）临终关怀服务缺乏专业性

多数护养中心并没有专门的社工介入临终关怀服务，并且其对于临终关怀的理解是有偏差的。我们所说的临终关怀，在国际上有一个定义：针对身患绝症，生命只有6个月或更少的病人进行适当的医疗、护理和服务，使其在剩余的时间内获得尽可能高的生活质量。是主要针对临终病人死亡过程的痛苦和诸多问题,为病人提供舒适的医护环境、温暖的人际关系和坚强的精神支持，帮助病人完成人生的最后旅途，并给予家属安慰和关怀的一种综合性卫生医疗服务[6]。即使老人们曾无数次想象过自己离世的场景，但老人在真正面临死亡时，依然会本能地感到恐惧，尤其很多老人的子女无法经常陪在老人身边，亲人不在身边，越发会使老人有强烈的心理、精神帮助需求。而笔者发现，目前许多养老机构提及的临终关怀服务，多以长者家属为服务对象，比如为其提供“一条龙式的丧葬服务”“提供临终房，以避免长者‘老在家里’”等。而对于临终长者的服务，尚缺乏正确的干预。

三、社会工作的介入对策

（一）以需求评估为基础，提供个别化服务

对于有接受长期照护需求但观念守旧的长者，社工可以发挥服务提供者作用，向其提供及时的心理疏导、传递及时的养老服务信息，以解决养老观念与养老资源不接洽的问题。

社工可以与这部分老人及家庭建立专业关系，通过持续性的一对一聊天了解个别化需求，在需求评估的基础上向老人展示机构养老的最新情况，通过照片、视频等方式使老人对当前的养老机构有更正确的认识；鼓励长者同其子女亲自参观护养中心并与在院长者建立联系等方式帮助他们充分了解当前养老机构的现状，循序渐进地纠正其对养老院的偏见。同时，引导老人重新理解“养儿防老”观念，使其用更多的方式来理解这四个字。最后，与老人、子女一同协定入院之后，各自需要遵守的规则，比如：子女探望老人的时间间隔与频率，老人入院之后应该积极配合治疗、护养等。通过前述举措，逐渐缓解老人对机构养老的不安感，最终使其用更客观、更健康的态度决定是否选择机构养老。

（二）发挥“倡导者”作用，提高家庭系统的支持

社工可以将长者家属作为服务对象。在签订合作协议前，社工可以通过宣传单或口头介绍的方式，对所有即将签订协议的家属进行简要的老年社会工作知识介绍，使家属更加明白老人的心理及身体需要、老年群体同意出现的问题以及与长者相处的正确方式等。

针对个别观念错误的家属，社工可以在进行老年社工知识宣传的基础上，开设小组，引导其认识到送父母入住养老院的意义、思考子女对父母的意义，引导小组成员认识到自己对父母的重要性以及父母晚年的真正需求，同时形成相互监督的互助关系，使家属们能够长期遵守探望规定。以此推动家属、长者、中心三方良性循环。

（三）运用个案工作方法，完善服务体系

护养中心的护士、护工、行政人员等均有各自的岗位及职能，没有足够的精力与专业能力来干预长者的异常情绪。而老年社会工作与医疗社会工作均属于社会工作领域的范畴，社会工作者具备服务长者的专业能力，因此，由社会工作者开展以老人为服务对象的个案工作，将能有效满足老人的需求，并促使老人发展个人潜能。

首先，社工可以运用专业方法为新入院长者做适应性评估，并根据评估结果和老人的不同需求分别予以处理，从而协助长者尽快地了解和熟悉养老院的生活，为新入住老人提供社会支持[7]。

其次，社工可以为每一位入住长者建立健全生理健康档案与心理健康档案，以一个月为周期，记录入住以来长者每个周期产生的心理动向，以使社工梳理长者的情绪动向，了解其情绪变化，针对其变化开展个案服务。

再次，针对有明显心理异常的长者，要运用个案工作专业方法，通过持续性的一对一服务，了解长者内心深处的真实想法，从而寻找行为背后潜藏的根本原因及根本需求。只有社工充分了解服务对象，才能开展有效的服务。

（四）介入临终关怀服务

临终关怀以生命期在半年以内的临终病患及其家属为服务对象，秉持着对生命、死亡及生命质量的尊重，更多关注生命终末期病人的护理而非治疗，减轻临终患者身体上的痛苦、心理上的负担和负面情绪，协助病人自然地、有尊严地离去，同时也通过安抚家属、疏导他们的情绪，引导逝者家属正视生命规律。在进入临终关怀期，社工可以以临终者为对象运用个案工作方法，在尊重临终患者的基础上，通过对临终患者及其家庭采用个别化的方法，以临终患者的需要为导向，调动其周围资源，促进临终患者的善终、优逝；以临终者家属为对象可运用小组工作方法，如组建支持小组，开展生命教育、鼓励服务对象充分交流，通过组内境遇相同的个体的经验分享和感受表达，使其纠正自己的不理性信念、同时学会借鉴他人的可行性做法，提升面对问题的能力。

提高“医养结合”养老模式的效用是老年服务领域的重要议题，社会工作以需求评估为基础，针对长者制定系统的、个别化的服务方案，将能有效地完善机构养老的服务环节，促使“医”与“养”的有机结合，进而使“医养结合”模式的养老事业发挥真正的作用。