左前降支开口病变介入治疗的研究进展

谢赛同 董勇 王地 赵育洁

随着社会老龄化的加剧，我国心血管病患病率也不断增长。心血管病死亡占城乡居民总死因的首位。流行病学研究显示，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者约1100万人［1］。因冠状动脉左前降支开口病变可以导致广泛的心肌缺血或心肌梗死，所以此类患者死亡率明显增加［2］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）越来越多地应用于各种冠状动脉狭窄的治疗，而冠状动脉左前降支开口病变患者PCI的技术难度较大，是介入治疗的难点，主要表现在支架准确定位困难，支架易膨胀不良、移位，一旦出现血管急性闭塞或开口处夹层可危及患者生命。且有研究表明，此类患者远期支架内再狭窄（instent restenosis，ISR）发生率高［3］。左前降支开口病变目前仍是冠状动脉介入治疗的难题，也是临床研究的重点。本文旨在就左前降支开口病变行介入治疗的不同策略选择及腔内影像学、功能学技术指导左前降支开口病变介入治疗等方面作一综述。

1 左前降支开口病变介入治疗策略

1. 1 左前降支开口病变定义、病变特征及PCI难点

开口病变在冠状动脉狭窄病变中约占7%，其中4.9%位于右冠状动脉，2.3%位于左冠状动脉［4］。冠状动脉孤立开口病变属于分叉病变Medina分型中的（0，0，1）或（0，1，0），约占分叉病变的1/5［5］。冠状动脉左前降支开口病变是指距离左回旋支分叉部3 mm范围内，直径狭窄70%以上的病变［6］。左前降支开口处富含弹性纤维组织以及其特殊的解剖成角结构导致此处有较大的血流剪切力，此处病变斑块常伴有纤维化、钙化，而且左主干与左前降支的内径差增加了支架置入的难度，故左前降支开口病变属高危复杂病变。在介入手术过程中，指引导丝支撑力欠佳、支架扩张欠充分等问题使得开口病变较非开口病变有更高的再狭窄率［3］。介入治疗左前降支开口病变的重点是支架需要完全覆盖病变斑块，否则将来会发生斑块转移、再狭窄等问题［7］。所以冠状动脉开口病变较非开口病变PCI术中不良事件发生率明显增加，这些问题使得左前降支开口病变介入治疗策略的选择尤为重要，是决定患者临床预后的关键因素。

1. 2 左前降支开口病变不同介入术式

冠状动脉左前降支开口病变可采用单支架精确定位术、单支架跨越（Crossover）术、单支架floating技术、支架球囊对吻术（stent kiss balloon technique，SKB）、药物球囊扩张成形术等介入处理术式［8］。（1）精确定位术：当病变不累及左主干，左前降支开口有“桥墩”（即左前降支开口部有正常血管段）供支架落脚，或者左前降支及左回旋支夹角≥60°；（2）支架贯穿左主干及左前降支（Crossover术）：病变累及左主干末端，左前降支与左回旋支夹角＜60°，左回旋支无明显狭窄（＜50%），左前降支开口无“桥墩”，左主干及左前降支管径差0.5 mm；（3）支架突入左主干（floating术）：如果左前降支及左主干管径差≥1.0 mm，且左回旋支和左前降支夹角≥90°首选，支架可突入左主干1 mm；（4）SKB［9］：左前降支及左回旋支夹角＜60°，左回旋支开口正常，左主干及左前降支管径差≥1.0 mm，或有较大的中间支（≥2 mm）存在，可选用SKB术式，在左回旋支及中间动脉内放置2.0 mm或者2.5 mm球囊，球囊近端进入左主干并超过左前降支支架近端标记，先高压释放支架，再低压对吻扩张；（5）药物洗脱球囊（drug-coated balloon technology，DCB）技术：DCB具有置入简单，无异物在体内存留等优势，使用高压球囊或者切割球囊充分预扩张，选择合适的DCB（DCB直径与血管直径比值0.8～1.0），DCB两端各超出病变2～3 mm，扩张压力8～10 atm（1 atm=101.325 kPa），时间持续30 s以上［10］。不同患者介入策略的选择应基于患者的临床特点、病变的解剖学特征、介入医师团队的经验等。

2 左前降支开口病变介入治疗的发展

2. 1 冠状动脉支架在左前降支开口病变中地位的变迁

随着支架工艺及介入技术不断改良与进步，左前降支开口病变的介入治疗近年来在国内外取得一些进展。在药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）问世之前，裸金属支架具有较高的再狭窄率，冠状动脉开口病变处理策略大多选择冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。早期PCI与CABG相比较，可实现较好的早期成功率，但晚期ISR风险高，并且有更高的再次血运重建率，研究显示两者死亡率、心肌梗死发生率和脑血管意外无显著差异，但心绞痛复发率PCI较CABG增加3倍［10］。随着DES的问世及改良，有研究表明：相比使用裸金属支架，DES在冠状动脉开口病变中ISR的发生率降低26%，靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）发生率也显著降低，从而改善临床预后［3］。2018欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南［11］表明，左前降支开口病变选择DES或CABG的推荐等级（Ⅰ类，证据等级A）是相同的。Capranzano等［12］研究表明DES治疗孤立性左前降支开口病变是一种可行、安全、有效的治疗策略。Kishi等［13］研究了DES治疗左前降支开口病变和左前降支近端非开口病变，随访3年表明两者在安全性和有效性方面是相似的。这些研究也进一步证实DES的广泛应用降低了ISR发生率。

2. 2 临床研究中不同术式的对比

对于左前降支开口病变介入术式的选择，因双支架相比单支架有更高的TLR［13］，对于左前降支开口病变倾向于选择单支架置入术式。国内外对单支架置入术不同术式做了一些对比研究。Capranzano等［12］研究显示，相比精确定位支架置入术，单支架跨越术（Crossover）可能有更有利的结果。Kishi等［13］研究表明开口病变的Crossover支架置入术与精确定位支架置入术后临床结果相似。Lee等［14］研究表明，Crossover支架置入术较精确定位支架置入术长期临床结果较好。Yamamoto等［2］研究表明对于急性心肌梗死靶病变位于左前降支开口的患者选择Crossover支架置入术和单支架精确定位术是安全可行的，两种术式之间的临床预后是相似的。Medina等［15］使用floating支架技术治疗左前降支开口病变，具有良好的中期结果。Rigatelli等［16］研究表明在长期随访中，Crossover似乎优于floating技术，特别是对于存在严重钙化的孤立性左前降支开口病变。高展等［17］研究表明DES治疗左前降支开口病变单支架精确定位术和Crossover术式均可显示较好的有效性和安全性；与单支架精确定位术相比， Crossover术式有更强的可操作性和降低再狭窄率的趋势。以上各项研究比较了单支架术式的不同临床结果，但各有局限性，需要更多的临床研究加以佐证。

2. 3 DCB在左前降支开口病变中的应用

因DCB具有体内无异物置入、对比剂少、手术时间短等优势，越来越多地被应用于冠状动脉病变，包括左前降支病变。郑海军等［18］研究表明，对于选择性病例，在血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）指导下，DCB治疗左前降支开口病变是有效的，围术期是安全的。

3 腔内影像学及功能学技术指导左前降支开口病变的进展

冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）有许多局限性，二维成像仅提供管腔轮廓，并且因血管重叠、解剖的复杂性等使得在介入医师之间存在显著差异，妨碍了对冠状动脉病变的准确评估。CAG的二维图像有时无法准确地识别病变特点。ISR尤其是口部狭窄在冠状动脉开口病变中较为常见，临床结局相对较差，支架放置不正确会导致ISR更高［3］，不完全的病变覆盖也与支架失败和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）有关［19］。

3. 1 腔内影像学、功能学技术在左前降支开口病变中应用的重要性

临床研究和荟萃分析表明，IVUS和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）与CAG相比，可以生成横断面和纵向图像，能够准确地确定血管大小、冠状动脉解剖结构和疾病形态，对于动脉粥样硬化斑块的评估有更大的空间分辨率，可提供更详细的病变特征。二者都可以显示病变长度、偏心、脂核、纤维帽、钙化、血栓、壁内血肿和夹层等细节［20］，以及检查支架的贴合是否充分和扩张是否良好，这些优势均可改善DES时代PCI的结果。冠状动脉的斑块性质及斑块分布影响DES置入后的即刻效果及长期预后，腔内影像学对斑块的评估优势弥补了CAG二维重建的局限性［3］。有研究表示，分叉病变的冠状动脉支架置入术在IVUS引导下增加了手术的成功率及安全性，减少了术后ISR及支架内血栓形成等并发症的发生率，改善患者的远期预后［20］。根据目前的研究，腔内影像学引导对于高危患者和复杂病变以及支架置入失败患者的获益可能是最大的。2018欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery，ESC/EACTS）心肌血运重建指南［11］建议在复杂病变的患者中使用IVUS或OCT优化支架置入，作为Ⅱa类适应证。腔内影像学的发展抵消了血管造影的局限性。大量证据支持腔内影像学指导以优化介入治疗，因为腔内影像学指导的介入治疗有更好的临床预后［20］。Yamaç等［21］介入治疗左前降支或左回旋支的开口病变时，用腔内影像学技术确定病变范围是非常必要的。IVUS和OCT都有优点和缺点［22］，最佳方式取决于患者病变特征和适应证。对于左前降支开口病变，CAG会低估其病变狭窄的程度，在支架置入之前，建议使用IVUS或者OCT确立左前降支开口病变的狭窄程度［5］。冠状动脉血运重建的依据是心肌缺血是否存在，而CAG的结果与心肌是否缺血并不完全相符［23］。随着冠状动脉血流储备分数（f ractional f low reserve，FFR）理论基础和压力导丝技术的发展，FFR弥补了CAG的局限性，有助于准确诊断并指导合理的PCI决策。

3. 2 IVUS在左前降支开口病变中的应用

在IVUS下冠状动脉血管呈现强回声的内层、弱回声的中层和强回声的外层三层结构。通过IVUS特有的分层图像，可得出冠状动脉的管腔面积以及狭窄程度等相关参数，准确判断血管病变程度。对于左前降支开口病变，为弥补CAG的不足之处，IVUS可以多方位探查血管情况（斑块性质、病变范围、血管大小等），对冠状动脉支架置入过程进行指导和监测，是确定ISR机制的有效方法（Ⅱa类，证据等级B级）［24］。在IVUS指导下可准确地选择更适合患者的支架，以进一步降低穿孔、闭塞及血管夹层等并发症的发生率，以CAG为基础，IVUS的辅助提高了介入手术的成功率及安全性，IVUS指导DES的置入可降低患者远期MACE事件发生率［25］。支架置入后，通过实时动态地观察血管截面支架周围贴壁程度以判断是否有扩张不足和贴壁不良，准确评估血管造影上不明显的PCI相关并发症（如边缘夹层）。ADAPT-DES研究［26］表明，支架边缘夹层与1年后靶血管血运重建率明显相关，IVUS通过对支架边缘夹层的准确识别，协助术者优化治疗方案。

3. 3 OCT在左前降支开口病变中的应用

OCT是一种高分辨率的血管内成像技术，可在组织病理学层面上测定冠状动脉壁结构，并可用于检测高危斑块［27］。OCT评估左前降支近端病变高危斑块特征（最小管腔面积＜3.5 mm2，纤维帽厚度＜75 μm，脂质弧周延伸＞180°，巨噬细胞浸润）是心血管事件的独立预测因子［28］。2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南［11］将OCT用于支架的优化作为Ⅱa类推荐，与IVUS的推荐水平相同。与IVUS和CAG相比，OCT的主要优点是轴向和横向分辨率更高，可用来更详细地评估支架失败的机制［24］。OCT可以发现小的支架贴壁不良或病变覆盖不完全，从而能够提前治疗这些并发症［29］，避免严重后果。

3. 4 FFR在左前降支开口病变中的应用

FFR已成为评估冠状动脉心肌缺血功能性指标的“金标准”。FFR在反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度方面具有特异性，对开口狭窄具有指导意义［30］。根据目前研究，相对于非左前降支开口病变，CAG目测评估会低估左前降支病变狭窄功能学的严重程度［31］。因左前降支近段作为供血较大的血管，FFR的界值相对较高［32］。其FFR在冠状动脉介入治疗中具有可靠性，PCI术中使用FFR可改善临床结果［33］。腔内影像学通过提供支架前评估（斑块形态、支架落脚点的选择、选择合适的支架直径、支架的准确定位）和支架后评估（识别夹层等并发症、评估支架贴壁、评估支架膨胀）对左前降支开口病变的支架置入进行指导，对改善患者预后具有重大意义。大多数术者都推荐应根据病变解剖学和患者特征正确使用成像方式（IVUS和OCT）［34］。尽管许多介入心脏病学专家意识到腔内影像引导PCI的潜在预后和临床价值，但在最近的临床实践中，腔内影像的应用仍然很少［35］。FFR的临床证据目前仍欠缺，需要更多的临床研究来证实其在左前降支开口病变中的价值。基于FFR所提出的改良（iFR，cFFR）和基于冠状动脉影响计算FFR的方法（CT-FFR，QFR）也在逐渐发展，将来有可能会取代FFR，可能会成为未来研究的方向。

4 结论与展望

左前降支开口病变对介入技术要求较高，关于左前降支开口病变介入治疗的临床指导建议，还需要有更多相关的临床随机对照研究来进一步确定。除治疗策略的选择外，还应该注重腔内影像学及功能学评价的地位，二者均可影响患者的长期预后。良好的结果取决于对血管成形术恰当的选择以及冠状动脉内成像技术的合理使用，以预测并发症并避免不良后果的发生，确保支架或球囊对斑块的最佳覆盖。随着支架的科技进步、介入技术的改良以及腔内影像学的迅速发展，会有越来越多的数据表明左前降支开口病变介入策略该如何选择。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突