冠状动脉慢性完全闭塞病变内膜下斑块修饰技术的演变及治疗进展

刘佟 吴铮 柳景华

慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是冠状动脉疾病常见病变之一，指闭塞段前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级且闭塞时间大于3个月［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为常规治疗手段可以减少心绞痛发作，改善生活质量、左心室射血分数及预后［2］。随着介入器械的发展和介入理念的更新，近年来CTO-PCI的成功率显著提高，但因闭塞段血栓机化、纤维化、钙化等病理特点，其失败率和并发症发生率仍高于非CTO-PCI。

CTO-PCI流程图将正向导丝通过技术、逆向导丝通过技术、逆向和正向内膜下重回真腔技术（antegrade dissection re-entry，ADR）联合，大大提高了手术效率［3］。从内膜下寻径再进入（ subintimal tracking and reentry，STAR）技术到mini STAR技术，再到内膜下斑块修饰（subintima plaque modification，SPM）技术演变。SPM被认为是一种投资，其目的是获得回报。在前次CTO-PCI未能达到成功终点时进行特意的投资操作，期望再次CTO-PCI时能够获得影像学的改善、操作难度的降低、开通的成功率更高及不良事件更少。现就目前SPM相关研究结果及最新进展进行综述。

1 SPM 概念的演变过程

STAR技术是Colombo等［4］于2005年首次提出的内膜下CTO病变穿越技术。通常将多聚物涂层导丝在内膜下利用Knuckle技术向前推造成钝性撕裂直至进入远端正常血管真腔。这种技术的成功取决于CTO病变段迂曲、钙化程度及远端着陆区血管条件。STAR技术具有一定的局限性：首先，在内膜行走过程中没有造影指导，术中仅通过闭塞血管提供的阻力及想象血管走行推进导丝；其次，因容易丢失重要分支而不易在供应心肌面积较大的左前降支应用此技术。因STAR技术置入支架过长、再狭窄率高、分支丢失等特征，当其他技术和设备无法通过病变时，此技术为补救策略。作为STAR技术的改良，2012年Galassi等［5］提出了mini STAR技术。在CTO病变近端制造小的夹层，利用较硬导丝预塑“J”型头端（导丝头端1～2 mm塑第一个弯30°～45°，距头端3～5 mm塑第二个弯15°～20°）在内膜下精细行走，并于闭塞段体部或远端重入真腔。与STAR技术相比，mini STAR技术操作更加精细，能缩短内膜下行走距离、限制血肿及减少分支丢失［6］。

2013年Wilson等［7］首次提出投资概念，认为在手术终点时尽管一些病例的前向导丝未能进入远端真腔，但在闭塞段进行球囊或微导管扩张有利于再次CTO-PCI获得成功（图1）。部分病例于首次CTO-PCI后1.5～4个月时再次血管造影发现，CTO病变段有自身的血运重建或前向血流，从而再次CTO-PCI获得易化并成功。2015年Visconti等［8］发现CTO-PCI采用STAR技术在导丝进入远端真腔后仅进行相应的球囊扩张，延迟置入支架与即时置入支架相比，再次血管造影（＜3个月）时的远端血流更好，夹层段长度减少50%［（40±35）mm比（83±21）mm，P＜0.001］，需要置入的支架长度减少60%［（22±33）mm比（56±28）mm，P＜0.001］，相应地减少了术后6个月内死亡、心肌梗死等不良事件发生率（0比6.7%，P=0.049）。以上两种操作，均是在内膜下对斑块进行挤压，以期再次血管造影时有利于CTO-PCI成功，并减少不良事件的影像学变化，也称为SPM。

图1 内膜下斑块修饰技术

2 SPM 临床研究现状

Goleski等［9］对STAR技术后延迟置入支架的32例患者进行分析，其中62%既往冠状动脉旁路移植术史日本多中心CTO注册研究评分（the Japanese multicenter CTO register score，J-CTO）平均分为2.5分。在中位时间2.4个月后行冠状动脉造影示侧支血管数量明显增加，28例患者最终二次手术成功，其中23例患者最终置入支架，5例患者行球囊成形术。其不良事件发生率较Wilson等［7］的研究低，1例术中发生穿孔，1例发生急性支架内血栓形成。OPEN-CTO注册研究［10］纳入12家中心138例CTO-PCI失败的患者，其中59例（42.8%）行SPM。1个月随访发现，与未行SPM的失败患者相比，行SPM的患者心绞痛症状得到改善且生活质量较前提高，但两组间不良心血管事件发生率的差异无统计学意义。Xenogiannis等［11］于2012年1月至2019年5月进行的PROGRESS CTO研究中，对58例SPM及再次CTO-PCI结果进行分析。二次手术成功率为83%，院内不良心血管事件发生率为3.3%，再次手术时间为60 d后，行PCI的手术成功率显著高于60 d内（94%比69%，P=0.015）。Hirai等［12］对137例CTO-PCI失败患者中的56例进行再次尝试，其中39例成功、17例失败，两组应用SPM分别为27例（69.2%）、4例（23.5%），经过分析发现，SPM为CTO-PCI成功的独立预测因素。最近一项研究比较45例SPM与28例改良SPM，发现应用更大尺寸球囊及更长内膜下血管成形术，再次血运重建的成功率差异虽无统计学意义，但改良SPM组较SPM组高（95.5%比81.3%，P=0.73）［13］。以上临床研究存在一定的局限性：首先，小样本量回顾性观察性研究结果说服力不强，仍需多中心随机对照试验来增加可信度；其次，缺乏闭塞病变解剖学特点分析，其与预后联系尚不明确，此外影响预后的混杂因素过多，需更严谨的试验设计控制相关变量。

最近一篇个案报道3例CTO-PCI失败的患者应用药物洗脱球囊行SPM，分别在1、1.5、4个月后行PCI，其闭塞病变解剖学特点得到改善，手术效率更高。应用表面涂有抗增殖药紫杉醇的药物洗脱球囊行SPM时，减少血管组织增殖促进夹层愈合，在二次CTO-PCI时因夹层未完全愈合保持前向血流，可以降低手术难度，减少支架置入长度，但其远期预后仍需进一步临床研究［14］。

对于投资仍有一些方面存在争议，首先SPM过程中球囊大小的选择，欧美术者更倾向于使用直径3.0 mm的大球囊，而国内多应用直径2.0 mm或2.5 mm球囊，其对投资效果的影响尚未明确。此外投资后再次行PCI的时间未能达成共识，冠状动脉血管存在自行修复和自行再闭塞，如何平衡二者的关系仍需进一步研究。

3 SPM 概述

3. 1 SPM的时机

SPM操作是在内膜下对斑块进行挤压，进而获得再次血管造影时有利于CTO-PCI成功并减少不良事件发生的影像学变化。投资操作的结果具有不确定性，因此并不是一个主动的策略，而是到达手术终点，但未能完成成功终点时包括了STAR技术在内、延迟置入支架的一种备选策略。Hybrid algorithm 2.0流程图显示，当放射剂量＞5 Gray、对比剂用量＞3.7倍肾小球滤过率、手术时间＞3 h，以及后续手术成功无望，且预估风险过高时，可采用SPM操作结束手术，但必须保证导丝头端在血管结构内［15］。此外，ADR技术失败因血肿过大导丝无法重回真腔，或重要分支血管可能丢失，SPM也是一种较好的选择。

3. 2 SPM的获益

获益主要在两方面：（1）影像学获得改善有利于再次CTO-PCI；（2）症状和生活质量获得改善。Hirai等［10］总结了59例患者的投资经验，发现SPM操作不仅未增加并发症发生率，反而可以改善症状。术后1个月时接受SPM的患者西雅图心绞痛问卷评分（SAQSS）分值提高了10.5分（95%CI1.4～19.7，P=0.02），比未接受SPM的患者改善更多［（28.3±21.7）分 比（16.8±20.2）分，P=0.012］。相关指南中CTO-PCI仅获得Ⅱa类推荐，主要获益仅为改善症状和生活质量而非减少死亡。经SPM并获得症状改善的患者是否还需要再次CTO-PCI？普遍认为对于支配较大范围存活心肌的CTO病变血管，特别是成功的左前降支CTO-PCI仍有意义，可以获得更多的症状及预后改善。

3. 3 SPM的胜算及周期

SPM操作不增加不良事件发生的风险，其操作相关不良事件（死亡、心脏压塞、需要急诊心脏外科处理等）的发生率约为3%，再次CTO-PCI的操作成功率和手术成功率＞80%［7-8］。经SPM患者，再次血管造影时靶病变的再闭塞率约为20%［8］。但最佳的两次手术时间间隔还需要进一步探讨。

3. 4 SPM失败的风险控制

SPM操作具有不确定性，有20%患者术后3个月内血管造影复查发现血管再次闭塞，但再次闭塞与不良事件无关（死亡或心肌梗死）［15］。Visconti等［8］的研究中，前次PCI的血管内超声影像中，血管夹层段有中重度自发超声显影的病例无一例外地均出现了血管再次闭塞，而在轻度以下自发声学显影的病例无血管再次闭塞；这些再次闭塞患者再次尝试STAR技术进行开通，结果仅71.4%患者成功。对于SPM失败风险高（STAR技术后血管内超声有中重度自发超声显影）的患者，即时支架置入仍可能是合理的选择。

4 小结

SPM改变闭塞段解剖结构从而改善远端血流、减轻临床症状、降低二次手术的难度。虽然其在球囊尺寸选择及SPM后再次PCI时间的选择方面仍存在争议，但药物洗脱球囊的应用为提高SPM成功率提供了一个选择。随着对CTO病变病理生理机制及预后研究的深入，相信SPM在CTO-PCI领域将取得更大的进展。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突