“三步定位”的诊疗思路在推拿临床教学的重要性探讨

李智荣 李长辉* 陈 彦 张坤木

(1.福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350001；2.福建省中医药重点研究室腰椎功能康复研究室福建福州 350001)

在推拿临床工作中，常出现两种问题：一是部分患者来推拿科就诊，对其疾病问题轻描淡诉，没有正确对待就诊的态度，只是来寻求保健推拿或理疗，而非医学诊断治疗；二是部分推拿医生只对病人采取对症治疗，如患者诉颈部不适，便仅对颈部进行推拿治疗，没有详细采集病史、体格检查，缺少对疾病诊断及整体认识。这两种问题在推拿临床工作中常常容易产生失治或误治，甚至发生医疗纠纷。推拿科医生或针灸推拿专业方向的学生应时时刻刻以一名的医生的标准来要求自己，在掌握娴熟的手法技能的同时，还应对疾病进行分析诊断，如此才能区别于一般的推拿技师。

魏徵等[1]在《脊椎病因治疗学》中首先提出“三步定位诊断”，应用于颈腰痛及脊椎相关疾病。这种诊断方法主要是从三个不同的方面来收集病史、查体体征及检查资料以验证相互之间的定位是否一致，只有三个方面的诊断指向同一发病节段时，才能找出正确的病变部位[2]。笔者在临床教学中时常告知同学们在临床上面对每个病人，都应遵循此诊疗思路，做到规范操作，思路清晰，切不可妄自菲薄，经验行事，疾病没有治愈也罢，发生医疗事故最是不该。笔者在科主任李长辉主任的带领下，从临床教学中认真总结“三步定位”诊疗思路，虽不能尽其意，愿能相互学习探讨！

一、第一步：病史采集

病史的询问是正确诊断的第一步，一名有丰富知识和临床经验的推拿医生，通过第一步问诊就能对很多疾病作出较为准确的诊断。就诊推拿科的患者大都为身体部位的疼痛不适，如颈腰肩膝部，通过简单询问便能对疾病进行定位，定位之后应进一步追问起病时间、病因，筋骨伤科疾病常分为急性期、慢性期、缓解期，我科施行分期治疗，所以应进行定性、定因，若没有分清楚，便会加重病情。如处于急性腰扭伤，若对病变腰部进行推拿，就容易加重组织炎症、水肿，加重病情。在带教过程中，笔者经常告诉同学问诊不是漫天飞舞无目的的询问，应围绕主诉，根据患者所述病情，有计划、有思路地询问，应边询问边对患者的回答进行思考，指导下一步的询问，但也应避免先入为主，产生暗示性提问。如临床一案例：患者主诉为腰部酸痛，此后便拉家常式描述病情，笔者应灵活的将主要问题主题拉回线上，让患者重点阐述近期不适症状，避免偏离主题，浪费时间，同时抓住病人的重点问题是因近期提重物引起的腰肌劳损加重，肌群痉挛。

临床问诊过程中还应敏锐捕捉患者是否对病情有否隐瞒，或发现患者的心理情绪是否有异常，此类病人应格加重视，以免发生医疗纠纷和矛盾。如临床一案例：一女性患者，颈部僵硬并时常伴有咽喉窒息感，就诊前便犹豫不决是否接受就诊，就诊过程表现出情绪焦虑，时不时质疑这个病推拿是否能治好，会不会有危险，笔者敏锐地提高警惕，追问患者是否有其他难言之语和为何如此困惑，患者才老实交代是因之前在上海某推拿诊所接受正骨治疗，以后便产生咽喉部有窒息感，因此对推拿产生质疑；笔者便详细对病人进行解释，消除病人疑虑，并在患者病历本详细书写，推拿的选择上不使用有风险的手法。另外特别提出的是，推拿科的患者应重点询问有无推拿禁忌症的相关疾病，有选择的手法治疗，如应重点询问有无糖尿病史，若有不可推拿或热敷过久。以免损伤皮肤。由此可见，病史采集是疾病诊断第一步的重要性，一个推拿科医生须掌握内科的问诊技能，既要有工匠精神，也要有临床医生的思考能力，学会抓住重点，规避风险！

二、第二步：体格检查

问诊与查体是临床医生的两个法宝，早期检验与影像医学还未现今如此发达时候，临床医生对疾病的诊断大都依靠于问诊与查体，再结合临床经验进行治疗。查体相对于问诊而言，更具有客观性，是反映病人病情的直接表现，有些问诊遗漏的部分，或可信度不强的问诊，在查体上都可以得到补充或纠正。故体格检查，在推拿科的诊疗过程也是非常重要的一步！笔者在临床上诊治中，无论病人的病情再怎么简单，都会认真、有针对性地进行查体，避免因过度自信经验而出现任何差错。笔者在临床教学中，要求学生在做体格检查时，既要掌握每个检查的步骤和意义的理论知识，也要掌握查体的操作技巧，不可纸上谈兵，要勤练习多操作，这样才能有手下感觉[3]。推拿科疾病的查体，也有严格的流程规范，如颈椎病查体，应先视诊，查看皮肤有无特殊色泽变化，双侧肌肉有无异常隆起凹陷，脊柱有无偏歪；触诊应触双侧肌张力，相关肌群的触摸有无条索结节，颈椎各椎体位置，颈2棘突、各个关节突有无侧歪，重点位置、穴位有无压痛等；特殊查体试验如臂丛神经牵拉试验、转颈试验、端提拉试验等检查[4]；相关病理征的检查。其他疾病的查体原则基本类似。带教上须多引导学生根据疾病表现，病情需要，有所矢地，抓重点进行检查，同样也要边查体边思考，用临床思维指导查体操作。

三、第三步：影像资料

随着现代医学的发展，影像技术的进步，影像学已经成为临床诊断的重要依据。如果说查体是客观表现，那影像学更是直观数据，很多疾病，通过影像学就可以直接诊断得出，影像学已成为临床医生的第三只手。目前，中医界上，有部分医生非常抵触运用现代检验影像技术，认为这样会失去中医的灵魂。笔者认为，今时不同往事，现今的中医也应随时代发展而进步，我们既不能失去中医的精髓，也不能固步自封，应懂得利用现代技术来武装自己，提高临床诊断能力，推拿科医生应学会结合影像资料分析疾病。有些疾病缺乏影像支持，便不能随便使用危险性手法。如一案例：一患者，年轻女性，银行职员，自诉昨日“落枕”致颈部活动不适，来我科求正骨手法治疗，笔者建议患者行颈部X线检查，方可确诊行手法治疗，因患者时间仓促，拒绝行此检查，笔者便拒绝行正骨治疗，后患者同意行颈椎X线检查，发现为寰枢关节脱位，为手法禁忌症，建议患者前往骨科进一步诊疗，此案例倘若笔者没有坚持要求患者行影像检查匆忙行正骨治疗，恐怕会引来医疗纠纷，故此案例常被笔者当教学案例。临床推拿医生应忌好大喜功，偷懒逞能，即使手法再好，查体标准，没有影像学资料的支撑，行有操作风险的手法，都有可能产生风险，新闻常报道因手法致残致亡的医疗事故，多半是此类原因；笔者常教导学生，专业的推拿医生手上绝不允许发生此类事件，否则其职业生涯也终将结束，甚至造成刑事案件。可见影像资料在推拿门诊疾病诊治的重要性。专业的临床医生应认真学习影像学知识，学会阅片，以此推断疾病的轻重缓急，指导治疗方案、手法选择及病情预后情况，要懂得运用医院的设备支持，提高疾病诊断能力，否则单纯依靠症状和手法治疗，便与外面的推拿技师无区别。

四、结束语

“三步定位”诊疗思路，是笔者在临床多年的重要体会，可能对于内科而言，这三步已是司空见惯，不足为奇，但于我们推拿科而言，由于学科的特点，往往容易被医生投机取巧而忽视。所以，临床教学中应重视“三步定位”的诊疗思路的教学，让学生在早期阶段就建立诊断思维[5]。当然，也要要求学生勤练手法，一颗红心，两手准备，才能看好病，治好病！