冠状动脉扩张症的现状及研究进展

韦苇 罗裕

冠状动脉扩张症通常是指病变部位冠状动脉直径较临近正常冠状动脉直径扩大1.5倍及以上的冠状动脉疾病，其造影检出率为0.3%～5%，其中男性发病率高于女性，近端血管受累多于远端血管［1］。目前对于该疾病发病机制、治疗手段、预后等方面的研究较少，且缺乏长期随访［2-4］。本文就冠状动脉扩张症的分型、病理生理机制、临床表现、治疗方法等方面的现状和研究进展作一讨论。

1 定义及分型

冠状动脉扩张症通常分为冠状动脉局部扩张（coronary artery aneurysm，CAA）和冠状动脉弥漫性扩张（coronary artery ectasia，CAE）两种情况。有研究认为这是冠状动脉扩张的两个阶段［5］，但目前越来越多的研究倾向于将CAA和CAE定义为两种不同类型的冠状动脉扩张症。CAA定义为病变冠状动脉直径＞临近正常冠状动脉1.5倍，同时扩张血管较为局限，扩张节段＜50%冠状动脉总长度。CAE定义为病变冠状动脉直径＞临近正常冠状动脉1.5倍，同时扩张血管弥漫，扩张节段＞50%冠状动脉总长度。其中CAA可根据其形态特点分为囊状扩张（saccular aneurysms）和梭形扩张（fusiform aneurysms），前者指病变处直径＞病变长度，后者则反之［6］。CAE可根据其病变累及血管分为四型［7］：Ⅰ型为弥漫性扩张累及2～3支冠状动脉血管，Ⅱ型为弥漫性扩张累及1支血管而局部扩张累及另1支血管，Ⅲ型为弥漫性扩张累及单支血管，Ⅳ型为局部扩张病变节段性累及冠状动脉。

2 病理生理机制

2. 1 冠状动脉粥样硬化

已有研究显示冠状动脉扩张症的发生与粥样硬化密切相关［8］，成人中50%的冠状动脉扩张提示合并存在粥样硬化。一项20 000多例冠状动脉造影结果的研究显示，1000例CAA患者中957例患者合并冠状动脉狭窄，且绝大多数为男性［9］。另一项类似研究显示，3900例造影患者中检出冠状动脉瘤样扩张203例，其中173例合并冠状动脉狭窄［8］。冠状动脉扩张症发病的危险因素包括高脂血症、高血压病、糖尿病、周围血管病、心肌梗死病史、吸烟以及冠心病家族史。提示了冠状动脉扩张症的发病与冠状动脉粥样硬化密切相关。脂质沉积引起冠状动脉内膜和中膜功能失调，冠状动脉内中膜薄弱，在血流冲击下导致其中膜肌层扩张；血管壁钙化和纤维化导致血管壁弹性减弱；慢性炎症刺激导致大量一氧化氮等血管舒张因子释放；狭窄部位长期的血管壁应力增加，削弱血管壁的弹性等因素均可能和冠状动脉扩张症的形成相关［10-12］。

2. 2 遗传因素

在冠状动脉扩张症易感因素研究中发现，其基因突变位点可能与腹主动脉瘤、颅内动脉瘤相关，介导了血管重塑的发生［13］，也进一步揭示了冠状动脉扩张症的发病机制可能与腹主动脉瘤存在一定的同源性。

2. 3 机械性损伤

随着介入治疗中的球囊扩张及支架置入，尤其是药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的大量使用，术后出现的冠状动脉瘤样扩张越来越引起重视［14］。DES术后长期随访研究显示，支架置入后冠状动脉扩张发生率为1.25%～3.90%［15］。冠状动脉自身结构，药物抑制细胞增生、延迟内膜愈合及内皮化不全，使用过大的后扩张球囊，DES聚合物载体导致的慢性炎症等因素可能进一步导致血管壁的弹性减弱，从而导致冠状动脉扩张［16-17］。

2. 4 血管炎及局限性炎症

2. 4. 1 川崎病 川崎病是引起儿童冠状动脉瘤样扩张最常见的病因，也是成人中引起冠状动脉扩张的第二常见病因。炎症系统激活是川崎病的重要特征，在疾病急性期，冠状动脉扩张症发生率在10%～15%。单核细胞、淋巴细胞及巨噬细胞的激活，可能导致了血管壁弹力纤维的破坏和血管扩张的形成［18］。肿瘤坏死因子（tumor necrosis factoy，TNF）-α、基质金属蛋白酶（matrix metallopro teinase，MMPs）活性增加等因素与川崎病患者的冠状动脉扩张症存在相关性［19-20］。

2. 4. 2 多发性大动脉炎（takayasu arteritis） 多发性大动脉炎是一种系统性血管炎，常累及大动脉。研究报道大约10%的多发性大动脉炎患者累及到冠状动脉，常表现为冠状动脉口狭窄或闭塞、冠状动脉炎以及冠状动脉扩张。另外，系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等均可能导致冠状动脉扩张症。

2. 4. 3 系统性结缔组织病 马方综合征、Ehlers-Danlos综合征等系统性炎症性疾病也可导致冠状动脉扩张。FBN1基因多态性与马方综合征相关［21］，同时与转化生长因子β（transforming growth factorβ，TGF-β）具有同质性，可进一步导致TGF相关蛋白的高表达。TGF-β激活后导致TGF相关蛋白的高表达，导致血管中膜坏死，可促进冠状动脉扩张症的形成［22］。神经纤维瘤常常累及神经、骨骼及血管系统，亦有一些报道提示该疾病合并有冠状动脉扩张病变［23-25］。

2. 4. 4 病毒感染、药物滥用及其他 梅毒、人类免疫缺陷病毒感染均有导致冠状动脉扩张症的报道，有可能和大量抗原物质作用于血管壁以及免疫复合物沉积相关［26］。可卡因、苯丙胺等药物滥用也会导致冠状动脉扩张症的形成，可能和药物直接作用于血管壁引起血管重塑有关［27］。

3 临床表现及诊断方法

3. 1 临床表现

绝大多数冠状动脉扩张症患者均无明显症状，常常是进行其他检查时偶然发现。但也有一部分患者以心绞痛、心肌缺血症状及急性心肌梗死相关症状起病。冠状动脉扩张症患者合并血液湍流、血栓形成及栓塞时，常表现为心绞痛、呼吸困难、晕厥，甚至猝死［28］。单纯无栓塞的瘤样扩张也可导致心绞痛，常合并慢血流，有些冠状动脉扩张症患者中可以听到巨大瘤样扩张引起的杂音［29］。巨大冠状动脉瘤亦可出现压迫症状，比如上腔静脉综合征等。

3. 2 诊断

冠状动脉扩张症的诊断依赖于各种检查方法，包括：（1）冠状动脉造影，是其最常见的诊断手段。可测量病变的大小、形状、位置和相应节段，也能够非常直观地判断合并狭窄以及扩张与狭窄之间的关系［30］；（2）血管内超声，是目前诊断冠状动脉扩张症的“金标准”，可更为准确地测量瘤体大小、钙化情况、血管壁结构是否完整等，可明确冠状动脉扩张症的诊断和分类并指导治疗［31］；（3）冠状动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA），和冠状动脉造影相比，冠状动脉CTA能更准确地诊断冠状动脉扩张症。在扩张部位、扩张程度和扩张类型上，其诊断价值等同于冠状动脉造影。在判断腔内血栓、钙化等方面，CTA优于冠状动脉造影［32］；（4）超声心动图，在儿童左主干病变及右冠状动脉病变中存在较高的敏感性和特异性，是川崎病儿童明确冠状动脉受累的最常用检查手段［33］；（5）心脏磁共振，能准确判断冠状动脉近段病变情况，并且可以提供血流特点、心脏功能等诊断信息，但对于冠状动脉远段病变的诊断还存在局限性［34］。

4 治疗与争议

由于发病机制和病因、与临床不良事件的相关性等尚未完全明确，以及目前没有关于治疗方案的临床随机试验结果等原因，冠状动脉扩张症的治疗方案尚未统一。目前临床上对于此类患者的治疗方法包括：（1）药物治疗，重点针对动脉粥样硬化进行防治，包括对各项危险因素的控制、抗血小板及稳定斑块等治疗。Zhang等［35］一项回顾性研究纳入了512例经冠状动脉造影确诊为冠状动脉扩张症的患者，其中76例为单纯性冠状动脉扩张，436例合并冠心病，随访34.6个月后发现单纯性冠状动脉扩张组与合并冠心病组之间临床事件发生率并无差异，提示其栓塞风险并无明显增高，抗凝治疗可能并非必须。但对于那些无症状的冠状动脉扩张症，是否需要抗血小板或抗凝治疗目前仍缺乏大样本量临床研究及长期随访证据。指南推荐对于川崎病合并巨大或迅速增大的冠状动脉瘤样扩张患者建议抗凝治疗，对于其他类型的冠状动脉扩张症目前仍无定论［36］。（2）介入治疗，目前临床研究结论并不一致。特别是对于无症状的冠状动脉扩张症患者，尚无评估介入治疗适应证及疗效的研究。冠状动脉扩张症合并心肌梗死时，扩张的罪犯血管处置入支架后无复流、支架内血栓形成、再发心肌梗死等不良事件的发生率更高。需要指出，对于合并冠状动脉扩张症的心肌梗死患者，开通罪犯血管仍是治疗的首要举措［37-39］。（3）外科手术，包括冠状动脉瘤体结扎、瘤体切除或瘤体袋状缝合等［40-42］。目前针对单纯冠状动脉扩张症而进行外科手术治疗仍缺少研究。

5 展望

冠状动脉扩张症目前仍存在很多未知和未解决的问题，包括：（1）发病机制尚未明确；（2）临床症状与冠状动脉扩张是否存在直接联系尚无定论；（3）抗栓治疗冠状动脉扩张症的循证证据缺失；（4）介入及手术治疗冠状动脉扩张症仍缺乏大样本量研究。这些都是未来临床和基础研究对冠状动脉扩张症这一疾病的重点关注领域，有待进一步深入探讨。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突