中医治疗联合介入手术治疗下肢深静脉血栓形成后综合征的临床疗效

刘振斌，王 刚，李梦虎

急性下肢静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)经过治疗后，仍然会有约20%～50%的患者会出现下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，PTS一般表现为下肢肿胀，浅静脉曲张，皮肤色素沉着，甚至出现溃疡，静脉溃疡者约5%～10%，经久不愈[1]。此病中医属于“臁疮”范畴，王军教授研究臁疮疾病多年，提出继发于股肿的臁疮病因病机复杂，“瘀湿虚”夹杂，以“瘀”为主。我院利用中医药内服外治，辨证用药，并且联合现代微创介入手术治疗此疾病，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2019年1月就诊于我院的60例PTS患者，治疗组30例，男性12例，女性18例；左下肢20例，右下肢10例；年龄45～68岁，平均（53.53±7.47）岁；病程1～9年，平均（4.63±1.99）年。对照组30例，男性11例，女性19例；左下肢18例，右下肢12例；年龄43～70岁，平均（52.37±7.68）岁；病程2～10年，平均（4.73±2.18）年，两组患者基线资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 （1）符合《中医病证诊断疗效标准》中的臁疮的诊断标准[2]；（2）符合PTS诊断标准:①有明确的DVT病史，DVT发生3～6个月后；②患肢沉重、肿胀；③出现浅静脉曲张，可伴有皮肤色素沉着和静脉溃疡；④排除原发性深静脉瓣膜功能不全和先天性血管畸形。（3）经下肢静脉彩超或经足背顺行性静脉造影提示患者髂股静脉闭塞，股静脉通畅，腘静脉或大隐静脉、小隐静脉通畅。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 介入治疗：首先行经足背静脉双下肢静脉顺行，证实腘静脉，股浅静脉通畅，髂股静脉闭塞，B超联合DSA定位下穿刺腘静脉或大隐静脉小隐静脉，再次造影，证实存在陈旧血栓及髂股静脉闭塞。全身肝素化后应用导管导丝配合，通过闭塞血管段，予以非顺应性高压球囊充分扩张闭塞段后于髂静脉内置入Walllstent支架，支架头端置入下腔静脉1～2 cm。若需要两个支架，支架需重叠2～3 cm，造影示下肢深静脉、髂血流通畅，见图1。

图1 介入治疗术中图

物理治疗:术后行肢体循环压力治疗2次/d，15 min/次。

抗凝治疗：两组患者术后均予以利伐沙班20 mg/d，早餐后口服，疗程12个月。

1.3.2 治疗组 基础治疗的基础上予以中药内服及创面中药外敷，创面应用生肌象皮膏纱条换药。（1）中药口服汤剂组成：在桃仁、红花、丹参、川芎、地龙、蜈蚣、全蝎、三棱、莪术活血破血基础上加用生黄芪、党参、生白术、茯苓、当归等补益气血或关黄柏、苍术、萆薢、薏苡仁、猪苓、泽泻、厚朴等清利下焦之湿热。每日口服150 mL，早晚各一次。（2）中药外洗方组成：在当归、丹参、桃仁、红花、牛膝、赤芍、川芎等活血化瘀方基础上，选用马齿苋、黄柏等清热利湿或选用生黄芪等补益气血。

1.3.3 对照组 不予以中药内服及创面中药换药，创面应用雷夫诺尔纱布常规换药。

1.4 观察指标 观察术前、术后3、12个月时的血管通畅率、创面愈合率及总有效率。

1.5 疗效评定标准 创面愈合率：创面愈合率＝（初始创面面积－未愈合创面面积）/初始创面面积×100%。溃疡面积（cm2）计算方法：Image ProPlus电脑图文报告分析系统。参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》判定疗效：（1）临床痊愈：创面愈合率100%；（2）显效：创面愈合率≥70%；（3）有效：创面愈合率≥30%～70%。无效：创面愈合率＜30%，甚至较治疗前扩大。血管通畅情况判定：经足背静脉造影造影显示下肢深静脉可见血流连续，髂静脉支架血流通畅。Villalta评分标准见表2。

做好基建工程项目档案资料管理工作，可以为工程的各环节提供真实可靠数据，使工程项目顺利完成。在开展基建工程项目中，对档案资料进行科学化管理和监控，做好基建档案管理是一项必不可少的工作。

表2 Villalta评分标准

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布的以±s表示，比较采用t检验；不符合正态分布的以P5（Q）表示，比较采用非参数秩和检验；计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后3个月时创面痊愈率比较 治疗组的创面痊愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组创面总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 3个月时两组患者创面愈合情况

2.2 两组患者血管通畅率比较 术后3个月，两组下肢深静脉血管通畅率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，治疗组血管通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血管通畅率比较

2.3 两组患者的Villalta评分比较 治疗前及治疗后3个月，两组患者的Villalta评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12个月，治疗组的Villalta评分小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后的Villalta评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者的Villalta 评分比较（分）

2.4 两组患者创面愈合时间比较 治疗组的创面愈合时间为40（15）天，明显短于对照组的55（35）天，差异有统计学意义（χ2=7.215，P=0.007）。

3 讨论

下肢DVT急性期一般应用抗凝、溶栓、或机械取栓等治疗，据研究大约有20%～50%患者在2 年内会发展为PTS[1]，其中发生静脉溃疡者约5%～10%。研究表明，抗凝治疗并不能完全清除下肢深静脉内的血栓，血管腔内残存的血栓会使静脉回流不畅，进而发展成为PTS[3]，下肢深静脉血栓主要通过以下三种病生理机制促进PTS的发生发展[4]：血栓挤压瓣膜对深静脉瓣膜直接造成损害，通过炎性介质间接造成静脉瓣膜损伤，血管内残余血栓机化导致静脉回流通路狭窄梗阻，这三个过程最终导致静脉瓣膜功能不全、血管壁受损，出现静脉返流、下肢静脉高压[5]。PTS的临床症状主要表现为下肢肿胀，长时间站立或行走时症状加重，卧床休息和抬高患肢可以使症状得到一定程度缓解。部分患者会出现毛细血管扩张症、静脉曲张、下肢皮肤色素沉着、湿疹、溃疡等。国际血栓与止血委员会推荐Villalta评分标准为最适当的诊断和评价措施[6]。

本研究通过超声引导，穿刺小隐静脉或大隐静脉或腘静脉，应用导管导丝通过股浅静脉或髂股静脉狭窄闭塞段，应用非顺应性高压球囊扩张血管闭塞段，对于髂股静脉闭塞患者行球囊扩张后置入Wallstent支架，支架直径12～16cm，造影示下肢深静脉及支架内血流通畅。若术者单位配备可移动彩超，术者可以在超声引导下有意识的选择穿刺小隐静脉或大隐静脉以减少因穿刺造成的腘静脉损伤，减少深静脉血栓形成风险。术前一定要应用超声评估手术入路，而非单纯依靠造影检查。因造影检查图像为二维平面图像，部分患者虽然造影时腘静脉内可见血流，但其实血管再通后并非规则圆形管腔，而如莲藕横截面，穿刺不易成功，或穿刺后导丝无法顺利上行。超声可以比较好的判断血管形状及血管内情况，应该应用两者结合判断手术入路。若无手术入路，建议保守治疗，避免盲目穿刺造成患者损伤。本组60例患者成功行髂静脉支架手术。因患者下肢静脉血管内皮细胞已被血栓破坏，且因静脉血流缓慢，血管穿刺，球囊扩张支架刺激等原因，患者易再次发生血栓形成。故在手术过程中一定全身肝素化，术后坚持长期抗凝治疗，结合肢体循环压力治疗促进血液回流，减少血栓复发。现代药理研究标明中药能够降低血小板的聚集和黏附，改变红细胞的变形能力，提高组织血流量，降低血液黏滞度，降低纤维蛋白原和激活纤溶，抑制血栓形成，因而术后可给予中药口服辅助治疗。

中医认为此病属于“臁疮”“脉痹”范畴，病机为瘀血阻于下肢脉络，脉道不通，血瘀阻络，气血运行不畅，湿瘀积于下肢，日久则肌肤失养，出现皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹样皮炎，甚至出现溃疡。陈实功在《外科正宗·痈疽治法总论》中指出：“诸疮皆因气血凝滞而成。”全国名老中医张庚扬教授在古籍基础上提出“臁疮”病因病机为瘀、湿、虚夹杂，气血虚为本，瘀湿互结为标，且在疾病整个过程中，虚、瘀、湿互为转化，此消彼长[12]。

王军教授作为第六批全国名老中医，师从在张庚扬教授，在总结张庚扬教授经验基础上提出继发于股肿的臁疮，病因病机为瘀血阻滞脉络，血行不畅，为实瘀；日久必伤气血，气帅血行，气虚则血虚，此为虚瘀。故此病以“瘀”为主，此疾病治则需要在活血化瘀方法之外，辨别虚实。在桃仁、红花、丹参、川芎、地龙、蜈蚣、全蝎、三棱、莪术活血破血基础上加用生黄芪、党参、生白术、茯苓、当归等补益气血或关黄柏、苍术、萆薢、薏苡仁、猪苓、泽泻、厚朴等清热利湿。王军教授尤其重用地龙、蜈蚣、全蝎等虫药疏通脉络。切忌应用寒凉药物，以免耗损气血，加重病情。庞鹤教授[13]强调“血脉瘀阻”贯穿疾病始终，因此在治疗中全程注重祛瘀法，主张地龙、水蛭等虫药。《医学源流论》云：“外科之法，最重外治。”《理淪骈文》中提到“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药”，故对于创面的中药应用不应一方到底，一定要跟内服药物一样，辨证施药，对于本研究中病历，以血脉瘀滞为主，兼有湿热及气血亏虚，故外洗中药在当归、丹参、桃仁、红花、牛膝、赤芍、川芎等活血化瘀方基础上，选用马齿苋、黄柏等清热利湿或选用当归、白芷、生黄芪等补益气血。创面应用中药湿敷之后，敷以生肌象皮膏，此药源自张山雷《疡科纲要》，由生血余、象皮、当归、生地、龟板等滋养之品组成。对于日久失养、经久不愈的虚证创面具有生肌长肉之功效。

众多医家根据患者辨证分型，应用中医中药预防和治疗下肢深静脉血栓及血栓后综合征取得了良好的疗效。中医中药能够促进侧重枝循环的建立改善循环，并且药物不良反应较小，安全性高[14]。李彦丽等[15]发现益气活血通脉汤加味能够提高血管再通率，并能调节炎症因子、改善血栓的机化、能够明显减轻PTS患者的临床症状、体征，取得了良好的临床效果。孙淑芬等[16]发现应用桃红四物汤结合物理疗法梯度压力弹力袜和足底静脉泵能有效地预防THA术后患者的下肢深静脉血栓的形成。周科等[17]应用黄芪桂枝五物汤治疗下肢深静脉血栓后综合征，发现中西医结合治疗效果比单纯西医治疗更具优势，中西医结合治疗可以明显改善患者症状。综上所述，中医治疗与介入手术治疗是相辅相成的。本研究应用现代微创介入技术开通血管，从宏观角度开通了血液运行通道，使静脉血得以回流，减少了静脉血瘀滞，结合中医理论，辨证施治，调整人体生理机能，维持血管通畅，使PTS患者的临床症状得到了明显改善，值得临床推广。