临床治疗冠心病伴焦虑状态病案一则

汤颖超，陈竞纬

（1 南京中医药大学，江苏 南京；2 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

冠心病是临床常见心血管疾病，是冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。随着人民生活水平的上升，据推算[1]，我国心血管病现患病人数达2.9 亿人次，其中冠心病人数达1100 万，我国心血管病患病率及死亡率仍居高不下。祖国医学将冠心病归于“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴，病机为邪阻心络，胸阳不振，气血不畅，心脉痹阻，证属本虚标实，病位在心，与肝、脾、肾三脏密切相关。现代医学在常规的抗血小板、抗凝、扩冠、降脂等药物治疗之外，也发展了介入、外科手术等更为直接的治疗手段。但仍无法很好地改善部分心绞痛反复发作患者的生活质量。

焦虑状态是当代社会人面对的最为常见的精神类疾病，忙碌的工作和复杂的社会关系都给每一个社会人无形中增加了诸多心理负担。而焦虑状态的评定标准[2]是参照中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）（共 14 项）进行评定。无焦虑：总分＜7 分；可能有焦虑：7 分≤总分＜14 分；肯定有焦虑：14 分≤总分＜21 分；明显有焦虑：21 分≤总分＜29 分；严重焦虑：总分≥29 分。焦虑抑郁症属于祖国医学“郁证”、“不寐”、“癫病“、”“狂病”等范畴，主要病机是情志失节，肝气不达，脾失健运，心神失养，为虚实夹杂，病位在肝，与心、脾、肺密切相关。西医治疗多予黛力新等抗焦虑药物，部分患者效果欠佳。

从现代医学的研究来看，冠心病与焦虑状态无特殊的生理病理相关性；但从祖国医学入手，可知两者均与心肝等脏腑密切相关，心系病与情志病在病因病机及治疗方面是密不可分的。本案例以此入手，研究探讨冠心病伴焦虑状态患者的中医治疗，介绍如下，以供参考。

1 病案

患者陈某，女，60 岁，2018 年10 月15 日因“反复活动后胸闷胸痛10 年，再发8 天”至苏州市中医医院心血管科门诊就诊。入院时：胸骨后隐痛阵作，休息后稍缓解，稍胸闷，乏力阵作，时感焦虑不安，常叹息，无汗出，无头晕头痛，无恶心呕吐等，纳一般，寐欠安，二便可。心电图：窦性心律，ST-T异常。急查心肌酶谱未见异常。患者曾于2008 年于外院行冠脉造影示：右冠远端狭窄50-60%，左前降支及回旋支动脉可见轻度狭窄，内有斑块形成。患者目前服用拜阿司匹林1# qd、倍他乐克缓释片1# qd、新托妥1# qn、鲁南欣康1# bid。门诊予测汉密尔顿焦虑量表评分达18 分。门诊诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病②焦虑状态。

辨证治疗：患者形体偏胖，活动后胸骨后隐痛阵作，休息后稍缓解，稍胸闷，乏力阵作，时感焦虑不安，常叹息，纳一般，寐欠安，二便可。舌体偏胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。辨证为“胸痹”气郁兼痰浊闭阻，治以通阳开郁、涤痰宣痹，方选丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤加减：丹参10g，砂仁6g，檀香3g，瓜蒌20g，薤白15g，半夏10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，茯神10g，陈皮6g，郁金10g，煎服，7 剂，日1 剂，早晚分服。嘱患者避风寒、畅情志、调饮食、多休息。

2018 年10 月22 日二诊：患者活动后胸痛次数较前减少，胸痛程度较前减轻，乏力仍作，仍感焦虑不安，舌体偏胖，边有齿痕，苔白偏腻，脉滑。复诊时上方加地龙10g，黄芪20g，白芍10g，紫菀10g，继予7 剂，日1 剂，早晚分服。

2018 年10 月29 日三诊：患者自己活动后胸痛不显，无明显胸闷，乏力较前改善，自觉焦虑较前缓解，纳寐尚可。继予上方7 剂。

后患者外出游玩未规律复诊治疗，期间自行停药一月余，未有明显胸闷胸痛不适。2018 年12 月7 日四诊：患者自觉精神良好，胸闷胸痛不显，明显活动后稍乏力，心情较前舒畅。复测汉密尔顿焦虑量表评分为10 分。治疗上，三诊方加党参10g 继予7 剂，每日1 剂，早晚分服。

后患者间断至门诊复诊治疗，以丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤为基础方加减调整用药，患者症情较前明显改善。2019 年1 月10 日，患者复测汉密尔顿焦虑量表评分为7 分。

2 讨论

冠心病为临床常见病，一些患者会存在焦虑状态，且患者发生焦虑与多种因素有关，如疾病因素、工作生活压力因素、人际关系因素等等，而焦虑又会作用于患者机体，影响患者的健康状况和生活质量，甚至导致病情加重。为此，应当重视对此类患者的综合治疗。瓜蒌薤白半夏汤[3]出自张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”原方由栝楼实一枚、薤白三两、半夏半升、白酒一斗组成，治疗痰浊之邪闭阻心脉。丹参饮[4]最早的文献记载可以追溯到清代陈修园的《时方歌括》（1801 年）。原方由丹参、檀香、砂仁三味药组成。主治血瘀气滞，心胃诸痛。现代药理学研究[5]，丹参饮能够抗心肌纤维化、抑制炎症因子释放、抗心肌细胞凋亡、抗凝、保护冠状动脉内皮细胞等[6]。在本病案中将两方合为基础方，患者胸痹日久，情志不畅，四诊合参属气郁兼痰浊闭阻之证，方中予瓜蒌、薤白、半夏等化痰温阳，行气止痛；患者脉管闭阻日久，予以丹参、桃仁、红花、三七等活血化瘀通络；檀香、砂仁温中行气止痛；患者情志郁郁，予郁金疏肝郁、开肺气，注重调畅气机之品，如降气的枳壳、润肺下气的紫菀等[7,8]。在本案例中，丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤的应用明显地改善了冠心病伴焦虑状态患者的症状，显著提升其生活质量，治疗效果显著。