川崎病21 例的临床分析与治疗

王素华

（山西省翼城县人民医院，山西 翼城）

0 引言

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身性血管炎症为主要病理改变的急性发热性皮疹性病变。自从1967 年日本川崎富报道以来，人们对其认识不断深入。川崎病有明显的区域特点、季节特点，且该病有自限性，婴幼儿发病率高[1]。其发病率有逐年增高趋势，已成为常见病。

川崎病发病病因不明，发病机制尚不清楚，目前推测感染原的特殊成分：如超抗原（热休克蛋白65，HSP65 等）可不经过单核/巨噬细胞系统，直接于T 细胞抗原病体（TCR）VB 片段结合激活CD30T 细胞和CD40 配体表达，在T 细胞的诱导下B 细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和细胞因子，导致血管内皮细胞的凋亡。而内皮细胞凋亡可能是川崎病血管炎致动脉狭窄、闭塞，冠状动脉瘤形成的主要病理基础。

由于不典型症状及缺乏特异检查诊断方法，导致部分病例冠脉不可逆损害发生。因此，争取早期诊断及治疗，减少并发症发生[2]。现将本院2012 年2 月至2018 年12 月收治的川崎病患儿21 例的情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21 例患儿中男14 例，女7 例，男∶女＝2.0 ∶1。发病年龄6 个月至5 岁，诊断时间5-10d，所有患儿均符合川崎病的诊断标准。诊断标准：有5d 以上的发热史，同时满足以下5 项中的4 项，将其他疾病排除后即可确诊为川崎病。（1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足出现硬性水肿；在恢复期出现指跖端膜状脱皮现象；（2）多行性皮疹；（3）眼结合膜充血，非化脓性；（4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌；（5）颈部淋巴结肿大。有特殊的患儿以上表现中不足4 项，但进行超声心动图检查显示有冠脉损害，也应予以确诊。对所有住院患儿通过回顾性的方法进行分析。

1.2 临床表现

21 例患儿均有发热5d 以上，经抗生素治疗无效，占100%，皮疹18 例，占85.7%；手足硬性水肿17 例，占81.0%；手足末梢和肛周脱皮15 例，占71.4%；结膜干性充血20 例，占95.2%；杨梅舌17 例，占81.0%；口唇干裂出血16 例，占76.2%；淋巴结肿大19 例，占90.5%；冠脉扩张1 例，占4.8%；卡介苗接种疤痕处红肿3 例，占14.3%。

1.3 实验室检查

周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，轻度贫血、血小板正常或增多。血沉及C 反应蛋白、血浆纤维蛋白原增高，血清转氨酶增高。不完全川崎病：（1）发热≥5d；（2）符合2-3项川崎病指标做血常规及血沉。CRP ＜30，ESR ＜40，观察。CRP ＞30，ESR ＞40，评估生化及血常规，6 项中有3 项：

血常规中3 项：①白细胞＞15×109/L；②Hb 符合同年龄贫血；③PLT7d 以后＞4.5×1012/L。

血生化中2 项：④白蛋白＜30；⑤转氨酶ALT 升高。

尿中1 项：⑥尿常规WBC ＞10 个/HP。

心脏超声检查：小型冠状动脉瘤或冠状动脉扩张：冠状动脉内径≤4mm, 或年长儿（≥5 岁）冠脉内径出现扩张与正常的做比较缩小1.5 倍。中型冠状动脉瘤：冠状动脉内径＞4mm 且≤8mm，或年长儿（≥5 岁）冠脉内径出现扩张与正常的做比较缩小1.5-4 倍。大型冠状动脉瘤：冠状动脉内径＞8mm，或年长儿（≥5 岁）冠脉内径扩张大于正常4 倍。冠状动脉病变分级：1 级：任何时期冠状动脉均无扩张。2 级：急性期冠状动脉有轻度扩张，在病程30d 内恢复正常。3 级：出现冠状动脉单个小至中型冠状动脉瘤。4 级：出现巨大冠状动脉瘤，但无狭窄。5 级：冠脉造影显示有狭窄或闭塞。

1.4 治疗

川崎病治疗用药和原则：川崎病通用治疗药物为静脉用丙种球蛋白（ivig）和阿司匹林[3]。ivig 能中和超抗原，抑制T细胞活化，减少内皮细胞出现凋亡，充分发挥免疫调节功效；ivig 能对血小板的粘附聚集起到很好的阻止作用，防止血栓形成，从而预防冠脉病变发生；ivig 还能迅速提高血液igg 浓度，改善机体免疫状况，使临床症状迅速缓解，迅速退热。

川崎病在早期进行有效的诊断并及时进行治疗能够降低冠状动脉的病变发生率，预后好[4,5]。有数据显示，没有进行治疗的患儿有大约15%-25%的出现冠脉损害。若不及时对不典型的川崎病进行治疗将会增加冠状动脉瘤的风险。

1.4.1 静脉滴注丙种球蛋白：单次大剂量2g/kg, 静滴时间8-12h。5-7d 用丙球最好。5d 内用丙球可能出现无反应。随诊观察2-3 年。

1.4.2 阿司匹林口服30-50mg/kg/d,热退3d CRP 正常后阿司匹林改为小剂量3-5mg/kg/d，抗血小板聚集。阿司匹林副作用：（1）哮喘。（2）肝损害。（3）消化道出血。（4）瑞氏综合征。（5）过敏反应（皮疹）。与美林不可同用，尽量服用百服宁。合用可引起出血。阿司匹林服用3 个月。病程1 个月时易发生冠脉损害。3 个月无冠脉损害可停用阿司匹林。如3 个月仍有冠脉扩张，服至冠状动脉正常。

1.4.3 点完丙种球蛋白后36-48h 评价治疗效果：①体温下降不到38.5℃或下降到38.5℃又上升。②CRP 下降不足一半，称丙球无反应，占15%，再用2g/kg 的丙球还无反应，占3%-4%。2 轮丙球之后无效（先2g/kg/d, 后1g/kg/d,1g/kg/d），加用激素甲泼尼龙治疗10-30mg/kg/d, 用3 次，还无反应，用利妥昔单抗（肿瘤坏死因子）5mg/kg/次，首先要排除结核。24h 内显效，如24h 内无效可再用1 剂。

2 结果

21 例中20 例应用丙种球蛋白加阿司匹林治疗后症状控制，有1 例再次给予丙种球蛋白1g/kg 后，体温于24h 内降至正常。肝功能异常给予护肝药物。1 例阿司匹林过敏换用潘生丁治疗。1 例冠状动脉轻、中度扩张经心脏彩色多普勒复查，在6-7 个月完全恢复正常。

21 例川崎病中，5-7d 给予丙种球蛋白8 例，全部治愈。7-10d 丙种球蛋白12 例，其中11 例治愈，有1 例冠脉有轻度扩张，在病程21d 内恢复正常。10d 以后丙种球蛋白1 例，出现冠状动脉单个小型冠状动脉瘤。

3 讨论

3.1 川崎病没有明确的发病原因，且机制不清楚，目前推测免疫反应导致血管内皮细胞的凋亡[6]。而内皮细胞凋亡会导致川崎病血管炎，从而引发动脉狭窄、闭塞，导致形成冠状动脉瘤。

3.2 ivig 具有明显免疫调节作用，防止血栓形成，预防冠脉病变发生；还能迅速提高血液igg 浓度，改善机体免疫，迅速退热，缓解川崎病临床症状。

3.3 多数学者认为川崎病发病10d 内给予ivig 治疗，能够有效地缓解患儿的急性期症状，同时对于患儿的心肌功能有一定的改善作用，而且使冠状动脉异常发生率明显降低。通过临床实践，川崎病发病5-7d 内治疗效果更好。

3.4 不典型的川崎病应在临床中引起重视，在早期进行诊断，并尽早进行治疗，以降低并发症的发生率[7,8]。