负压封闭引流技术在颌面部的应用进展

唐荣飞 热孜亚·艾海提 阿地力·莫明

1新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院）颌面外科（乌鲁木齐830054）；2新疆维吾尔自治区口腔医学研究所（乌鲁木齐830054）

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）起源于20世纪90年代，又称负压辅助创面愈合技术（vacuum assisted closure，VAC）或负压创面治疗技术（negative pressure wound therapy，NPWT），现已成为现代创面处理中最重要的治疗方式之一［1］。NPWT广泛用于创伤、烧伤、骨折、感染、外科手术、糖尿病足等所引起的急慢性创面的治疗［2-5］以及皮瓣移植相关治疗［6］，尤其是难愈合的复杂伤口的治疗，疗效显著［3-4，7］。由于颌面部结构的特殊性：血液循环、淋巴循环丰富，潜在筋膜间隙多，五官，尤其是口腔环境为负压的使用带来了极大的挑战。本文针对负压相关技术在颌面部间隙感染、皮瓣移植、骨髓炎、皮瘘、脓肿以及术后并发症防治等方面的应用进展进行了概述，以便更好的应用该技术治疗颌面部疾病。

1 负压相关技术在口腔颌面外科领域应用的必要性及原理

NPWT可防止伤口受到污染，完全独立于重力排空伤口内的液体，快速刺激产生血管化肉芽组织，从而加速创面愈合，减轻疼痛，大幅度改善患者的舒适度。NPWT不仅可以挽救间隙感染患者的生命［8］，还可实现移植前伤口床预备、减少皮瓣供区并发症［9-10］；闭合口腔颌面部顽固性皮瘘、促进骨髓炎愈合［11］；防治乳糜瘘及涎瘘等并发症［12-13］，与各类颌面部疾病的治疗密不可分。

VSD系统由负压吸引装置、网状泡沫海绵、无菌塑料管和粘性覆盖敷料组成，通过减少水肿和渗出物促进愈合。首先，持续负压可迅速清理坏死组织及渗出物，避免有害物质吸收，减轻细菌负荷，减少死腔，从而减轻水肿，促进肉芽组织形成［14］。其次，伤口泡沫界面的负压环境对伤口边缘施加剪切力、对创面产生压缩力均使水肿明显减少［15］。渗出液通过延迟闭合和改变皮肤的自然防御机制来干扰愈合。去除多余的渗出液和液体可降低间质压力、增加组织灌注［16］。负压环境下伤口灌注增加可引起血管生成相关生长因子的局部表达和血管动力学变化，进一步加速愈合［17］。再者，负压营造的缺氧环境可诱导血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子和血管紧张素-2的局部浓度显著升高，同时抑制细菌繁殖，增强细胞免疫活性［18］。最后，生物膜可隔离创面，阻止细菌入侵，降低感染几率。因此，VSD较传统方法可迅速去除水肿和间质渗出物，增加局部组织灌注，减少细菌负荷，从而更快、更有效的愈合伤口。

2 负压相关技术在口腔颌面部的应用进展

2.1 负压与间隙感染口腔颌面部间隙感染继续下行引发深在的筋膜间隙感染可压迫、推移或阻塞气道，侵犯重要结构，甚至蔓延至纵隔，导致窒息、脓毒血症、感染性休克等严重并发症危及患者生命安全。尤其是重症者，广泛的外科清创和彻底的引流是降低死亡率的关键。VSD可迅速清除坏死组织，特别是腐败坏死菌感染产生的脓性分泌物，尽早控制感染，避免病情恶化危及生命。LI等［19］研究发现使用VSD治疗颌面部间隙感染较传统切开引流可缩短住院时间，减轻瘢痕，显著改善疼痛程度及张口度，提高舒适度。吕光等［20］发现负压引流联合微创切口治疗颌面部间隙感染，创面愈合快，并发症几率低，瘢痕小，解决了传统的广泛切开引流所造成的瘢痕问题。CAO等［8］采用改良NPWT治疗严重颈深筋膜间隙感染直接威胁气道的患者，在实现装置负压恒定且便携的基础上攻克了深在的筋膜间隙泡沫敷料放置难度大、远端负压难以维持、术后敷料难去除等难题。

为了实现负压创面换药，NPWT联合药物持续冲洗和（或）间断灌洗的理念应运而生，一项前瞻性随机对照试验［21］发现NPWT结合持续滴注较单纯使用NPWT可明显降低浮游生物及非浮游生物负荷为伤口床的闭合做准备。研究表明结合VSD持续冲洗治疗颌面部间隙感染具有提高疗效、缩短拔管时间、住院时间、减少抗生素使用、减轻患者痛苦及医务工作者负担的优点［22］。但谢燕梅［23］等认为间断灌洗疗效优于持续滴注，能有效带走坏死渗出物，防止管道堵塞，减少药品用量。虽然看法略有不同，但均证明负压结合局部用药，特别是对口底多间隙感染并发脓毒血症的患者可实现创面的高质量管理，副作用小，见效快，极具应用前景。

目前负压局部换药的最新技术是NPWT结合滴注、保留时间（NPWTi-d）［2，4］即溶液被注入局部伤口，并允许以设定的时间停留在伤口内，以溶解感染性物质和伤口碎片，从而实现伤口清洁和伤口床准备。NPWTi-d在NPWT的基础上实现了自动化输送药物，同时保持敷料和治疗不变，是滴注与灌注的完美结合，因此更加高效便捷，疗效也更好。常用的泡沫敷料是ROCF-V或ROCF-CC。但自动化设备成本较高，在国内尚未普及。

局部辅助负压治疗颌面部间隙感染常用药物有防腐消毒剂、抗生素、双氧水、生理盐水等［2，24］。其中醋酸磺胺米隆溶液［25］属于抗生素虽疗效显著，但长期使用势必会产生耐药性，应慎用。目前结合NPWT局部使用的液体种类、最佳停留时间仍多有争议［26］，最新NPWTi-d国际共识指南［24］建议：首选生理盐水；抗生素会产生耐药性和接触敏感症，不建议滴注；使用ROCF-V敷料和ROCF-CC敷料配合滴注，溶液停留时间建议10 min，负压控制在125 mmHg左右；使用消毒液应结合供应商的建议设定停留时间；建议封闭难度较大的伤口应缩短停留时间，而纤维组织区域的伤口可延长停留时间。

2.2 负压与皮瓣移植VAC常用于植皮区预备、辅助供区愈合以减少并发症发生。供区一期缝合通常能获得足够的美容效果。然而，大的皮瓣获取后过度张力下进行一期缝合，可能导致许多并发症，包括伤口裂开、皮肤坏死、浆膜瘤和感染等。据研究表明，NPWT可以改善微循环，增加灌注，从而提高切口抗张强度，减少切口裂开［27］。前臂游离皮瓣通常用于替换头颈部手术中切除的组织，随着运用增多越来越多的供区并发症也暴露出来，例如感染、皮肤移植坏死、肌腱暴露以及后期的手功能损伤等。HALAMA等［28］对50例患者进行临床随机对照试验发现：VAC组比传统治疗组伤口面积缩小更快，腕部运动更好，握力恢复速度明显更快，证明VAC对减轻和预防皮瓣供区并发症具有一定的积极作用。股前外侧游离皮瓣在显微外科重建中被广泛认为是一种常用的皮瓣，在重建多个解剖区域中具有重要作用，作为一个主力皮瓣越来越受欢迎。然而，其供区并发症的发生率为11%～21.3%，是游离皮瓣中发生并发症几率最高的，其中以伤口裂开最为常见，发生率（3.8%），其次是浆膜瘤（2%），血肿（0.9%）［29］。一项队列研究表明：使用NPWT与标准敷料相比，供区并发症减少了80%，显著降低了股前外侧游离皮瓣供区一期关闭后的并发症发生率，伤口裂开和皮肤坏死明显减少。这种疗法可作为预防供区并发症的一种辅助手段，尤其是在切除阔皮瓣后［9］。头颈部范围较大的创面在外科清创后使用NPWT可快速清除感染灶，控制炎症，缩小创面，为进一步植皮做好前期准备［10］。因此，NPWT减少皮瓣供区并发症以及移植前创口床预备的疗效是值得肯定的。

NPWT术后即刻用于皮瓣上可减轻充血和肿胀，促进皮瓣附着，有利于皮瓣成活［30］，也可作为受损皮瓣的挽救手段：拯救皮瓣淤血［31］，疗效均是值得肯定的。由于报道有限，NPWT在皮瓣上应用的临床疗效和安全性众说纷纭。笔者认为：尽管NPWT对皮瓣和患者的舒适性有潜在的益处，但直接应用在移植后的皮瓣上仍需谨慎，各类皮瓣最适负压值；负压吸引模式：持续还是间断；可否用于挽救动脉受损的皮瓣均需进一步研究。

2.3 负压与颌骨骨髓炎、口腔颌面部皮瘘VSD用于治疗骨髓炎除固有优势外，还可促进细胞内信使释放，加快细胞因子表达与细胞增殖，封闭环境还能促进创面修复细胞增殖，抑制其凋亡［32］。尤其是头颈部肿瘤患者在进行重建后因放疗导致骨髓炎甚至伴发皮肤瘘管的，因放射性损伤、纤维化严重、伤口环境复杂，治疗难度更大，对颌面外科大夫而言极为棘手。ZHANG等［33］认为NPWT是治疗放射性骨坏死重建后下颌下瘘的一种安全可靠的方法，尤其对中等大小瘘管（#20 mm），其他治疗方式几乎很难使伤口愈合。LIN等［34］进一步证明NPWT治疗头颈部创面瘘管极有前景，闭合性好，且并发症风险低。INATOMI等［35］认为NPWT治疗头颈部肿瘤术后口咽皮肤瘘，解决了因唾液影响瘘道不易愈合的难题，且疗效不受放化疗史影响。ECKSTEIN等［11］对15例因放射性骨坏死、骨髓炎被诊断为伤口愈合不良伴瘘管的患者采用负压滴注疗法，发现即使存在皮肤瘘管，也可缩小软组织缺损甚至实现伤口愈合。特别是在禁止微血管重建的情况下，负压滴注疗法可能是一个很好的选择。也有研究表明NPWT结合高压氧治疗骨髓炎疗效显著［10］。综上所述，NPWT治疗颌骨骨髓炎、口腔颌面部瘘的效果得到国内外一致认可，值得在临床上推广。

2.4 负压与术后并发症、颈部脓肿、复杂伤口负压预防和治疗腮腺区术后涎瘘的疗效是众所周知的，最新研究发现持续使用5 d以上可显著降低并发症的风险［12］；乳糜瘘是一种较为罕见的并发症故迄今为止关于NPWT治疗乳糜瘘的报道极少，两项研究共收集4例病例，证明NPWT可有效治疗高容量、低容量型乳糜漏［13，36］。在治疗颈深部脓肿、淋巴结结核方面，VSD具有切口短、换药次数少、愈合快、复发率和并发症发生率低等优点［37-38］。故在治疗乳糜漏、颈深部脓肿、结核所致的脓肿等方面VAC为临床医生提供了更多选择。

对一些颌面部难以愈合的复杂伤口［7，10］，NPWT是一种理想且有效的方法，相对传统敷料而言不仅增加了舒适度和依从性，也节省了医疗资源。

3 负压的特点和优势

（1）明显缩短治疗时间，减少患者痛苦，减轻工作量。（2）有效避免交叉感染，及时清除渗出物和坏死组织，使引流区内零积聚；充分引流刺激肉芽组织快速且良好的生长，加速感染创面愈合，减少抗生素使用，缩短治疗时间。（3）持续负压吸引变被动为主动引流，实现高效、全方位、零积聚的同时为创面提供有效、持续的动力。（4）对各类创面可避免死腔形成，预防残余脓肿，缩小创面，减小植皮区面积。（5）几乎用于身体各个方面的伤口，可有效处理各类难以愈合的急慢性复杂创面。

4 目前负压技术存在的不足及改进建议

（1）密闭性差：与口腔相通的伤口为避免唾液流入影响密闭性。TIAN等［39］成功对4例口咽部恶性肿瘤所致口腔、口咽直接暴露的患者采用无菌外科手套“补丁”缝合为VAC系统提供良好的密封条件，进而实现伤口清洁和肉芽组织生长，为下一阶段治疗做准备。因面部五官、颈部褶皱、头部运动频繁，VSD气密性很难获得，一项研究提出采用柔性水胶填充或填塞在颌面颈部褶皱处，从而增加装置气密性［35］；贴膜与引流管衔接的位置漏气，可改进生物膜的粘贴方式，将单面贴合换为两张贴膜对贴以更好地包裹住引流管。（2）费用较高，导致使用受限：研究证明一种名为USP的VAC替代系统［40］，在复杂伤口治疗上USP组的疗效毫不逊色于VAC组，但治疗费用约为VAC系统费用的2%。无独有偶，COCJIN等［41］在一项前瞻性的临床试验中发现了一种成本仅原有价格1/7的AquaVac系统，并证明疗效与商用VACATS系统相当。这两项研究跨越了高成本的障碍，使NPWT走向平价让更多患者获益成为可能。（3）管道堵塞：可以通过冲洗或灌洗实现，但最理想的方法是使用自动化设备。（4）适应证和禁忌证：研究发现肿瘤患者使用VSD可能促进癌细胞增殖或转移，故使用过程中应密切监测，一旦发现异常及时停止并调整治疗方案［19］。VAC治疗的主要并发症之一：海绵侵蚀到主要血管而出血，故禁止直接用于暴露的血管及神经。PINES［36］首次创新性的在颈动脉和颈静脉上覆盖一层维克瑞尔网状物作为屏障防止海绵侵蚀大血管，网状物很好的与周围组织融为一体，第三天肉眼已完全看不见。颈深部靠近血管处以及气道周围，还可采用改良NPWT解决这一问题［8］；（5）其他：联合滴注最佳循环次数以及必要的整体治疗持续时间等问题仍需进一步探索。目前各类“自制”系统较多，在成本上较商用系统存在绝对优势，虽没有证据证明对临床结果存在负面影响，但仍需要高质量的大规模试验进行疗效验证。同时对于长期卧床引流的患者，在保证持续恒定负压及换药的基础上实现了装置便携［8］将大大提高患者的生活质量。

5 展望

综上所述，负压封闭引流技术在颌面部使用广，疗效好，尤其是对一些复杂难以愈合的创面疗效显著，在治疗中有着无可替代的地位，颇具前景。但仍然面临一些挑战：不同的伤口和药物结合负压使用所需的最佳停留时间、最佳负压值；能否实现自动化换药，甚至在移动设备上自动化换药等。希望未来研究将集中在NPWT结合滴注和停留时间（NPWTi-d）、便携式使用的安全性验证以及成本效益分析上，让更多患者受益。