印戒征型囊性肺癌的影像及临床病理特征

徐朋亮 彭秀华 李文辉 余欢明

湖州市第一人民医院1胸外科，2放射科（浙江湖州313000）

肺癌是我国常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的主要原因［1］。囊性肺癌是肺癌的一种特殊类型，发病率较低。在国际早期肺癌行动计划筛查中发现，囊型肺癌的发病率约为3.6%［2］。在CT上主要表现为环形透亮区，由不同厚度壁环绕，多数＜2 mm。由于多数病变在CT仅表现为孤立的薄壁空腔，与肺大泡、肺囊肿等空腔病变相似，从而造成误诊、漏诊。提高对囊性肺癌的认识，早期发现此类肺癌，可以显著减少误诊、漏诊，提高肺癌患者的生存率。笔者发现，在囊性肺癌中有一类在CT上表现较为特殊的类型，形似印戒，故称其为印戒型囊性肺癌，目前研究尚无对印戒征型囊性肺癌的报道。本研究通过对印戒征型囊性肺癌与其他类型囊性肺癌的CT影像及临床病理特征等方面进行回顾性对比分析，以提高对此类型囊腔型肺癌的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2016年1月-2019年12月年23例经胸部CT及手术确诊的囊性肺癌患者的CT特征及临床病理资料。纳入标准：（1）于本院行胸部薄层CT扫描（层厚2 mm），并且有完整的影像及临床病理资料；（2）胸部CT上显示病变内有明确的空气密度影，且最大径5 mm；（3）；囊壁厚度4 mm，范围1/2囊壁；（4）于我院行手术治疗，术后病理确诊为肺癌。

1.2 胸部CT 扫描方法及图像后处理CT检查设备为Philips Brilliance 256层螺旋CT、Siemens SOMA-TOM Sensation 64层螺旋CT、Toshiba Aquilion l6层螺旋CT。扫描参数：120 kV，200～240 mA，螺距0.75～1.0，层厚5 mm，然后行1.5～2.0mm薄层重建。患者均取仰卧位，双臂上举，头先进，扫描范围从胸廓入口至膈肌水平双侧后肋膈角，屏气扫描。将扫描原始数据上传至工作站进行多平面重建（MPR）。

1.3 胸部CT 征象评价内容及标准由1名具有10年以上胸部疾病影像诊断经验的影像科医师对胸部CT图像进行独立评价，不告知患者的临床资料。所有计量数据均在横断面上进行测量，测量3次，取平均值。评价内容包括：病变位置、整体形态（不规则、圆形/类圆形）、形态学类型、边缘形态（分叶征、毛刺征）、邻近结构改变（血管集束征、支气管征、胸膜牵拉征）、囊腔内壁是否光滑、囊腔内部结构（分隔、血管）、囊壁最大厚度及磨玻璃成分等。

1.4 病理资料对所有患者的术后或穿刺病理报告进行回顾，记录病理类型、肿瘤组织大小、有无胸膜侵犯、有无脉管侵犯、淋巴结转移情况。根据国际抗癌联盟第8版肺癌分期进行病理TNM分期［3］。根据国际肺癌研究协会/美国胸学会/欧洲呼吸学会的分类方法对浸润性腺癌进行进一步分型，包括：附壁、腺泡、乳头、微乳头、实体为主型浸润性腺癌［4］。

1.5 基因资料对标本进行基因检测，记录有无表皮生长因子受体（EGFR）基因突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合、ROS1基因融合。

1.6 统计学分析使用IBM SPSS Statistics 22.0对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示。计量资料的组间比较，符合正态分布的采用t检验（方差齐）或t′检验（方差不齐），不符合正态分布的采用非参数检验；计数资料采用例数及百分比表示，组间比较采用Pearson χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料本研究共纳入23例囊性肺癌患者，其中男性13例、女性10例，平均年龄61岁。其中7例有不同程度的吸烟史。1例患者既往直肠癌病史，其余患者既往均无恶性肿瘤病史。所有患者均为手术治疗，其中22例行肺叶切除术，1例行肺楔形切除术。

2.2 CT 影像学资料所有病变均为周围型，分布于不同肺叶，左肺上叶3例（13.0%）、左肺下叶7例（30.4%）、右肺上叶7例（30.4%）、右肺中叶1例（4.3%）、右肺下叶5例（21.9%）。囊壁最大厚度平均4.9（1.3 ～14.5）mm。印戒征型囊性肺癌的患者为9例（39.1%），其他类型囊性肺癌患者14例（60.9%）。病变整体形态为圆形或类圆形16例（69.6%），磨玻璃样成分9例（39.1%），分叶征18例（78.3%），毛刺征15例（65.2%），胸膜牵拉征11例（47.8%），血管集束征5例（21.7%），支气管征3例（13.0%），壁内分隔14例（60.9%），壁内血管穿行6例（26.1%）。

2.3 病理结果23例患者均为浸润性腺癌，其中贴壁为主型9例（31.3%），腺泡为主型7例（30.4%），乳头为主型3例（13.0%），实体为主型4例（13.4%）。23例患者行淋巴结清扫或采样，均未发现淋巴结转移。胸膜侵犯3例（13.0%），脉管浸润5例（16.7%）。TNM分期：Ⅰa期15例（65.2%），Ⅰb期6例（26.1%），IIa期2例（8.7%）。

2.3 分子检测结果23例患者行分子检测，其中EGFR基因突变6例（26.1%），ALK基因融合2例（8.7%），ROS1基因均无融合突变。

2.4 印戒征型囊性肺癌与其他类型囊性肺癌的CT征象及临床病理特征对比在本研究纳入的23例患者中，印戒征型囊性肺癌患者9例（39.1%），其他类型囊性肺癌患者14例（60.9%）。两组患者在性别、年龄及吸烟史方面无明显差异；印戒征型囊性肺癌空洞壁最大厚度（6.922±3.207）mm显著高于其他类型囊性肺癌（3.757 ± 3.060）mm，差异有统计学意义；印戒征型囊性肺癌囊内分隔比例及磨玻璃成分显著低于其他类型囊性肺癌，但两组患者在肿瘤位置、分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征、支气管征等肺癌常见恶性征象等方面差异无统计学意义；印戒征型囊性肺癌以乳头状为主型腺癌和腺泡样为主型腺癌多见，而其他类型囊性肺癌主要以贴壁生长为主，差异有统计学意义（P ＜0.05），印戒征型囊性肺癌脉管内癌栓的比例较其他类型囊性肺癌高，差异有统计学意义（P ＜0.05），两组在病理分期、淋巴结转移、胸膜侵犯及基因突变等病理特征中均没有明显差异，见表1、图1。

3 讨论

近年来，囊性肺癌受到了广泛的关注，越来越多的学者对其进行了报道及描述。这类肺癌在CT上具有相同的特征，即孤立的薄壁含气空腔。目前国际上对其有明确定义：即在CT上表现为由不同厚度的囊壁环绕（通常＜2 mm），其中薄壁的范围多在50%～75%之间［5］，空腔内可含有气体、液体或实性成分［6］。印戒征是囊性肺癌在CT上的一种特殊表现，由一个中心为圆形或类圆形含气低密度区与其外周的圆形或不规则形软组织密度影相连而成，形似印戒（图1）。圆形或类圆形含气低密度区通常是囊壁和其内部的空腔，圆形或不规则形软组织密度影多为肿瘤实质。囊性肺癌目前可能的形成机制包括［7-8］：（1）单向阀机制，由于细支气管及终末细支气管缺乏软骨，沿终末细支气管生长的肿瘤细胞堵塞细支气管，起到了活瓣作用，随着肿瘤细胞对肺泡壁的破坏以及肺泡腔内气体的逐渐累积，肺泡壁破裂融合，形成薄壁空腔。目前，该机制被大多数学者所认可［9］。（2）实性病变中心液化、坏死，经支气管排出后形成薄壁空腔。多项研究表明，此机制与厚壁空洞型肺癌形成机制有关［10］。囊性肺癌镜下表现均未见坏死肿瘤细胞，考虑此机制发生较少［11］。（3）肿瘤继发于原有的薄壁空腔病变，如肺大泡、肺囊肿、肺气肿等［12］。肺部空腔型病变也可以导致局部肺组织通气不足，引起致癌物质沉积，致癌物质可以抑制抗弹性蛋白酶活性，使得肺泡间隔破坏，从而导致囊腔的形成。

图1 印戒征型囊性肺癌与其他类型囊性肺癌Fig.1 Signet ring sign cystic lung cancer and other types of cystic lung cancer

本研究纳入23例囊性肺癌患者，均为周围型病变，与文献报道相似［13］，考虑其形成与小气道病变相关，提示单向阀机制在此类肺癌中起重要作用。病变在不同肺叶分布无明显差异。为了进一步研究印戒征型囊性肺癌的临床及病理特点，本研究将其与其他类型囊性肺癌分为两组进行对比分析。其中印戒征型囊性肺癌患者比例为39.1%。两组患者在年龄、性别、吸烟史、肿瘤位置、病理分期及基因突变等方面均无差异，提示印戒征型囊性肺癌是囊性肺癌的一种特殊类型，其形成机制与其他囊性肺癌一致。在CT影像特征方面，其他类型囊性肺癌的中磨玻璃成分及囊内分隔比例高于印戒征型囊性肺癌。据文献报道，囊性肺癌病理类型以腺癌为主［14］。本组23例患者均为腺癌，其中以腺泡为主型及乳头为主型多见，占43.5%。与WATANABE等［15］的研究结果一致。本研究还对腺癌病理亚型进行了对比，发现印戒征型囊性肺癌以乳头状为主型腺癌和腺泡样为主型腺癌多见，而其他类型囊性肺癌主要以贴壁生长为主，印戒征型囊性肺癌脉管内癌栓的发生率较其他类型囊性肺癌高。提示印戒征型囊性肺癌可能是其他类型囊型肺癌进展的早期影像学征象。本研究中23例患者行基因检测，其中26.1%的患者存在EGFR突变，两组患者之间无统计学差异。有研究称，Ⅰ期空洞型非小细胞肺癌患者存在EGFR突变率为81%［16-17］，造成差异的原因可能是后者纳入了厚壁空洞型肺癌。国内［18］的研究表明，薄壁空洞型肺癌EGFR基因突变率为44.4%，与本研究略有差异，可能与本研究样本量少有关。此外，有研究［19-20］称，50%以上的薄壁囊腔型肺癌存在KRAS基因突变，而本研究中未发现有患者存在KRAS基因突变。考虑可能与种族差异相关，因为EGFR是亚洲人群最常见的突变类型。

本研究为回顾性研究，纳入样本量较少，仅对囊性肺癌的影像特征及病理类型进行了初步探讨，缺乏相关CT随访以及影像与病理的对照，无法对囊型肺癌的发生机制进行进一步研究。

总之，囊性肺癌发病率较低，其形成机制以及病理基础尚不明确。病理类型以腺癌为主，且多为周围型。早期征象常不典型，容易造成误诊、漏诊。印戒征型囊性肺癌是囊性肺癌在影像学上表现特殊的肺癌类型，发生机制与其他类型囊性肺癌相同，其出现提示可能存在肿瘤进展情况。