Time-lapse 培养与常规培养卵裂期胚胎移植的妊娠及新生儿结局分析

纪冰 马学工 李斌业 吕金春 李晓娜

青海省人民医院生殖中心（西宁810007）

时差成像（time-lapse，TL）技术是一种新型胚胎培养与胚胎实时观察技术。与需要将胚胎反复取出培养箱且只能在特定时间点静态观察胚胎的常规培养相比，TL培养系统既能保证足够稳定的胚胎培养环境，又能提供全面的胚胎发育动态信息，有利于改善胚胎质量，并能选择出更具发育潜能的胚胎，提高IVF妊娠结局［1-3］。但也有学者认为，TL培养箱中的高频率曝光拍摄环境或存在的电磁场可能对胚胎发育及其子代有害［4］。近年来针对TL安全性的研究大多局限于其对胚胎质量及妊娠率的影响，而有关应用该技术出生子代情况的研究较匮乏。因此，本文就接受IVF/ICSI助孕的1 999周期资料进行回顾性分析，比较两种培养方法行卵裂期胚胎移植后的妊娠结局及新生儿情况，进而探讨与评估TL技术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2019年3月在青海省人民医院生殖中心行IVF-ET/ICSI-ET助孕的病例共1 999周期，随机分配患者胚胎的培养方式，其中TL培养组871周期，常规培养组1 128周期。纳入标准：（1）女方年龄40岁；（2）D3卵裂期胚胎移植；（3）排除子宫畸形、子宫肌瘤、复发性流产等预后不良的患者；（4）IVF/ICSI周期数2周期。

1.2 研究方法

1.2.1 胚胎培养方法根据患者基础内分泌、卵巢储备等情况按照我中心常规进行超促排卵，当1 ～2枚卵泡直径18 mm时注射HCG 5 000 ～10 000 IU，36 ～38 h阴道B超引导下行取卵术，所获卵母细胞IVF或ICSI受精。授精后18 ～20 h，常规培养组将放入受精卵的微滴培养皿置于AD-3 100培养箱（6%CO2，5%O2，37 ℃）培养，在授精后44 h和68 h左右观察胚胎；TL培养组将放入受精卵的Culture Coin专用培养皿置于ESCO（6% CO2，5%O2，37 ℃）培养箱培养，拍摄间隔设置为5 min［5］。每日评估胚胎发育情况，第3天选择1 ～3枚评分最高的胚胎。

1.2.2 胚胎质量评估常规组与TL组均参考Istanbul共识，根据卵裂球数目、碎片及卵裂球均一性等胚胎形态学方法评分［6］。TL组将卵子加入精液微滴或将精子注入卵子的时间设置为时间起点0，标注胚胎发育时间参数，包括原核消失时间（PNF）、胚胎发育至2、3、4、5细胞的时间（t2、t3、t4、t5）、2细胞发育至3细胞的时间（cc2）、3细胞发育至4细胞的时间（s2）；记录胚胎卵裂模式，包括正常卵裂和异常卵裂（非二倍卵裂、发育阻滞、非对称卵裂、卵裂球融合等）。

1.2.3 胚胎移植的选择第3天常规组选择1 ～3枚评分最高的胚胎移植；TL组移植胚胎筛选范围为：形态学评分最高且卵裂模式为正常卵裂、非轴性或不均卵裂，时间参数符合t5 54.95 h和cc2 12.17 h，如无符合上述筛选条件的胚胎，则不纳入研究范围，移植后常规黄体支持。

1.2.4 妊娠结局判断及随访移植后14 d测血和尿HCG，28 d B超检查若见孕囊及胎心，则视为临床妊娠。对临床妊娠患者进行定期随访至新生儿出生。

1.3 观察指标观察两组妊娠及新生儿结局的各项指标。活产率：分娩活胎周期/移植周期；抱婴回家率：至少有1例新生儿存活并抱回家的周期/移植周期；不良新生儿结局：32周前的早产或转院新生儿或无抱婴回家；低体质量儿：出生体质量＜2 500 g；超低体质量儿：出生体质量＜1 500 g；巨大儿：出生体重＞4 000 g。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料TL组与常规组的女方年龄、不孕年限、女方体质指数（BMI）、不孕类型、不孕因素、助孕方式差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic data between the two groups例（%）

2.2 两组妊娠结局比较两组移植日内膜、异位妊娠率、早期流产率、晚期流产率、多胎率之间差异均无统计学意义（P ＞0.05）。TL组的移植胚胎数明显少于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。TL组的临床妊娠率、着床率、活产率及抱婴回家率明显高于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组新生儿情况比较TL组双胎112例，共出生224例新生儿；单胎258例，出生258例新生儿。常规组双胎108例，共出生216例新生儿；单胎300例，出生300例新生儿。两组的早产率、不良新生儿结局、低体质量儿、极低体质量儿、巨大儿、分娩孕周、新生儿体重、畸形率及男女性别比之间差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

3 讨论

TL培养技术应用于临床以来，其有效性和安全性一直备受关注，是辅助生殖领域研究的热点［7-9］。

表2 两组妊娠结局的比较Tab.2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups 例（%）

表3 两组新生儿情况比较Tab.3 Comparison of newborn between the two groups

3.1 TL对IVF妊娠结局的影响PRIBENSZKY等［3］的一项随机对照研究表明，与常规培养相比，TL培养可显著提高临床妊娠率（51.0% vs. 39.9%，P ＜0.05），显著降低早期流产率（15.3% vs. 21.3%，P ＜0.05）和显著增加活产率（44.2%vs.31.3%，P ＜0.05）。KALLEAS等［10］的研究显示，与使用常规培养的患者相比，使用TL培养的患者的活产率显著升高，早期流产率显著降低。本研究中，TL组的平均移植胚胎数明显低于常规组（P ＜0.05），但妊娠率、着床率、活产率及抱婴回家率明显高于常规组（P ＜0.05），说明经TL培养及筛选出的胚胎具有更好的发育潜能，能明显改善IVF妊娠结局，提示TL可作为卵裂期单胚胎移植的筛选方法。较高的流产率是辅助生殖技术无法规避的难题，也极大地损害了患者身心健康，早期流产主要与胚胎质量尤其是胚胎染色体异常有关。本研究结果显示，与常规组相比，TL组的早期流产率并未降低（P ＞0.05）。染色体异常的胚胎可能会出现异常分裂现象，如非二倍卵裂、卵裂球融合、胚胎多核现象等［11-12］。本研究TL组选择移植胚胎时已将此类胚胎进行排除，但移植后的早期流产率仍居高不下，可能是本中心目前对TL提供的胚胎发育信息的研究尚不够全面，部分染色体异常的胚胎无法用相关的胚胎动力学参数甄别所致。由此可见，为了尽可能降低早期胚胎丢失，将其转化为活产，应充分明确胚胎发育中各参数的意义，为胚胎选择提供参考。

3.2 TL 对新生儿的影响随着TL应用的普及，通过该技术培养及选择胚胎移植的新生儿出生情况是辅助生殖工作者日益关注的问题。2017年INSUA等［13］首次报道了针对时差监测系统对新生儿结局的随机研究，分析216例TL培养与162例传统培养的单胎妊娠产科和围产期结局，发现两组的新生儿出生体重、低体重儿比例、极低体重儿比例及早产率差异均无统计学意义。本研究显示，TL组单胎妊娠及双胎妊娠围生期结局的各项指标均与常规组差异无统计学意义，在结果中并未观察到有害的围产期结局，这也就说明了TL胚胎培养方式和培养环境并未对胎儿在宫内的生长发育及新生儿的产科结局产生不利影响。但MASCARENHA等［14］研究发现，与常规培养相比，TL培养可改善IVF的围生结局，主要表现为较低的早产率和更高的新生儿平均出生体重，与本次研究结果不同，这可能是由于数据样本量以及其他因素不同造成的，这就需要后期收集更多的样本量并且统一数据纳入标准等来进行进一步的验证。众所周知，双胎妊娠是IVF的严重并发症之一，会显著增加母儿的不良围产期及产科结局［15-17］，因此充分利用TL提供的胚胎动力学参数建立合理有效的胚胎筛选模式，减少移植胚胎数目，降低多胎风险，保证IVF母婴安全与健康。

自然妊娠状态下男女婴儿的出生比例为106～110.2∶100［18］，有研究发现，常规培养周期行卵裂期胚胎移植并不会加大新生儿性别比［19-20］，本研究中常规组性别比为110∶100，与报道相接近，但TL组的性别比高达130∶100，虽然在此次研究中，两组的新生儿性别比差异无统计学意义（P ＞0.05），但较常规组有升高趋势。TL组选择移植胚胎不仅考虑胚胎形态，还需参考胚胎动力学参数，而胚胎动力学参数又因各中心患者情况、培养条件、人员操作等因素影响各不相同［21-22］，尚未形成统一标准。因此TL组性别比偏高可能与本研究根据TL提供的胚胎动力学参数而建立的胚胎筛选模式存在潜在的性别偏差或样本量太少有关，具体原因尚需多中心、大样本的研究。

综上所述，TL培养对IVF的妊娠围产结局并无不良影响，是进行胚胎培养的有效和安全方法。但目前TL技术在临床的应用时间较短，尚无法确定其对出生子代的远期健康风险，这也是本研究的不足之处及需要后期进一步探索的方向，因此今后需建立更加长期完善的随访制度，观察子代健康状况，以便对TL技术的安全性做出更全面的评估。