慢性踝关节不稳定的运动康复与应用

王洋

（北京体育大学运动医学与康复学院 北京 100084）

引言

踝关节扭伤后可能出现反复扭伤、慢性疼痛、肌力减弱和踝关节不稳定等，而“踝关节功能性不稳定”是踝关节外侧韧带急性损伤最常见的并发症，常见主诉为疼痛和踝关节打软无力。本文将从损伤发生机制、康复评定、康复策略等方面探讨最科学、有效的慢性踝关节不稳定康复方法。

1、慢性踝关节不稳定

踝关节扭伤典型的损伤机制是由内翻、内旋应力造成的，超过80%为外侧韧带复合体损伤。外侧韧带复合体包括三条主要韧带：距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）、距腓后韧带（PTFL）。 外侧韧带复合体损伤常见为ATFL损伤，其次是ATFL和CFL合并损伤，单纯的CFL损伤较少见。ATFL和CFL最常见的损伤部位是中央部分。踝关节扭伤非手术治疗的患者，韧带通常在非解剖位置愈合，有发生并发症的潜在风险。症状可能是原始损伤时除韧带损伤外的其他合并伤导致的，主要为关节囊上力学感受器的损伤：传入纤维、感受器损伤及本体感觉反馈障碍等，这些都可能导致踝关节不稳定。踝关节急性扭伤后一般的功能康复期需要2-3月，损伤后通常会出现疼痛和行走不适，慢性踝关节不稳定的患者是在踝关节损伤未完全痊愈时，再次或反复出现类似损伤造成的结构性和功能性的改变。慢性踝关节外侧不稳定表现为反复的关节松弛（屈曲位）。在踝关节突然出现角度变化时本体反射的延迟是踝关节不稳定的重要影响因素。功能性不稳定源于神经肌肉因素，表现为本体感觉功能异常，以位置觉的异常最常见。发生慢性踝关节不稳定时，存在合并损伤的可能性很大，尤其是距骨穹隆的损伤。

2、解剖和生物力学原理

踝关节的稳定性主要依赖三方面：骨性结构、关节周围的关节囊和韧带连接，以及动力稳定的肌肉。

由于踝关节距骨滑车前宽后窄，背屈时，较宽的距骨滑车进入踝穴，踝关节较稳定；跖屈时，较窄的滑车后部进入宽大的关节窝内，尚能做微小的侧方（收展）运动，此时踝关节较不稳定。

踝关节的骨性稳定依靠胫骨、腓骨和距骨，还有关节囊和内外侧韧带复合体提供稳定性。由于超过80%的踝关节扭伤为外侧韧带复合体损伤，下面着重介绍外侧韧带复合体。

距腓前韧带（ATFL）位于关节囊背外侧，由腓骨外踝到距骨前面。ATFL是外侧韧带复合体中最容易损伤的结构。当足从背屈至跖屈时，ATFL逐渐紧张，并维持胫距关节的前方稳定性，因此在踝关节处于跖屈位时ATFL更容易受到损伤。

跟腓韧带（CFL）位于关节囊外侧，由腓骨外踝尖到跟骨外侧结节。CFL的走行方向决定其可以防止踝关节和距下关节过度的内翻。

距腓后韧带（PTFL）位于关节囊后面，由腓骨外踝到距骨后外侧的外侧结节。PTFL表面较宽，向后方走行，韧带张力始终维持较高的状态。

在活动时起到稳定作用的结构被称为动力稳定肌肉。踝关节外侧的动力稳定肌肉主要指腓骨长短肌。腓骨长短机的作用是使踝关节跖屈、足外翻及中足旋前和外展，故踝关节外翻时，腓骨长短肌腱为主要的稳定结构，同时发挥了控制踝关节内翻的作用。

3、慢性不稳定的发生机制

（1）踝关节对位对线的异常使生物力学环境发生改变，合并骨性结构的改变；

（2）由于外侧韧带复合体变薄弱，其张力发生改变，使踝关节活动度增加；

（3）踝关节稳定结构的薄弱、拉长、断裂都导致了踝关节周围组织力学环境的变化。当站立位时，韧带无法提供有效限制性，因此无法控制异常骨性结构造成的反常活动；

（4）踝关节周围软组织、滑膜炎和滑膜增生常致踝关节前方或前外侧的撞击，最终可能出现软骨病变。在手术治疗踝关节慢性不稳定患者中，前外侧撞击发生率为67%，49%的患者合并滑囊炎；

（5）由于慢性不稳定后关节错动产生反复创伤，关节面也会出现病变。在全部手术治疗患者中，1/3存在骨赘或关节内游离体。

4、康复评定

身体形态测量：测量身高体重（判断体型）；躯干与四肢周径（判断肌肉肿胀/萎缩）；四肢长度（判断是否有长短腿现象）；脂肪厚度（判断肥胖程度）；人体姿势评定（观察各关节对位对线程度）。

关节活动度测量：检查者应首先检查膝关节的运动，任何膝关节力线异常或僵直都能够加重足部负荷，导致疼痛。其次检查踝关节和距下关节活动度。

肌力检查：足踝各肌群肌肉力量都应该被评价，并使用标准的1-5级肌力评价表记录。第一级是肌肉有颤动无关节活动；第二级是无重力下有自主关节活动；第三级是抗重力下能主动关节活动；第四级是抗阻力下主动关节活动；第五级是肌力完整。如果肌群远端力弱，主要肌群近端力量测量也很重要，可以用来评价存在腰部神经根病变的可能性。

感觉评定：检查足踝时，检查浅触觉对于诊断原始创伤性神经损伤是有帮助的。足踝的支配是高度变异的。胫神经支配趾长屈肌、胫后肌、腓肠肌和比目鱼肌，支配小腿后侧感觉。胫神经终支包括内侧和外侧跖侧支，各自支配内侧和外侧跖侧表面，终支还包括内侧跟骨支，支配内侧和足跟跖侧。腓深神经支配胫前肌、趾长伸肌和拇长伸肌，支配第一趾感觉。腓浅神经支配腓骨肌，提供足背感觉。腓肠神经是由胫神经和腓总神经联合支组成的，支配足外侧感觉。隐神经支配腿、踝和后足内侧感觉。

肌张力检查：足弓也是肌张力的体现。内侧足弓应该在负重位和非负重位检查。在负重位，足内侧纵弓的顶点高度的正常值大约为1cm。纵弓低（扁平足）可以是先天性的，也可能是伴有创伤、胫后肌腱无力、类风湿关节炎或者跟腱挛缩。扁平足可分为两组，柔软的或僵硬的。患有柔软性扁平足的患者在非负重位下表现为正常或接近正常的足弓，但在负重位足弓显著丢失。足弓增高（高足弓）可以是特发的或伴有先天性的或神经系统疾病。一个中凸的或者是摇椅状足可以见于患有Charcot神经关节病的糖尿病患者。

平衡功能评定：反复踝关节扭伤及慢性不稳定的患者会出现本体感觉功能异常，其中以出现位置觉障碍最常见。改良昂白试验可以对位置做出主观的评定。要求患者单足站立10-30s，行此检查时需要患者与检查者共同站立，比较出哪侧肢体存在问题。在单足站立时，通过足的旋前和旋后控制并支撑身体重心，这指的是姿势控制的“踝关节期”；对于慢性踝关节不稳定的患者，更习惯或喜欢使用“髋关节期”控制姿势，这种控制方式效率较低。有足够证据表明慢性踝关节不稳定的患者存在力量减弱，包括内翻和外翻力量下降。究竟是踝关节周围肌肉薄弱还是神经肌肉异常还需进一步研究。

稳定性评价：外踝韧带稳定性使用前抽屉和内翻应力试验检查。前抽屉试验主要用来检查距腓前韧带。内翻应力试验主要用来检查跟腓韧带，通过倾斜距骨到内翻位操作。上两个实验都应该和健侧结果做对比。外旋应力试验用来评价下胫腓损伤。患者也可能存在距跗关节不稳定，尤其是第二跖跗关节。检查时距骨头施加应力，注意趾骨上下活动度。第一距跗关节不稳定可能导致平足、转移性趾骨痛和拇外翻。为了评价第一序列稳定性，检查者把一手拇指放在第二跖骨头下，另一手拇指放在第一跖骨头下。两手拇指对前足施加一样的向上应力。若第一序列过度活动，第一跖骨头抬高会超过第二跖骨头。第二跖骨头下的胼胝体间接提示第一序列不稳定。

步态分析：患者可能出现为避免疼痛所表现出的步态。在避免疼痛步态中，患侧负重时间缩短，从而导致非负重侧迈步步伐缩短，总体速度减低。患者足背屈受限导致足掌行走或跨阀步态。跨阀步态涉及髋和膝过度屈曲代偿足趾背屈受限。此步态也可见于踝关节运动幅度受限。足跟行走可作为踝关节背屈力量的大体检查，特别是对于胫前肌。背屈受限应该高度怀疑腓深神经或腓总神经损伤，或者是L4、L5神经根型脊柱病。

5、设定康复目标

短期目标：缓解疼痛，松解挛缩的肌肉，训练过度松弛的肌肉，训练神经肌肉控制能力、本体感觉能力。

长期目标：进一步改善关节的稳定机构的稳定性，强化关节囊、韧带、肌肉的稳定能力，矫正错误步态和体态，同时提高神经肌肉控制能力和本体感觉能力等。

6、治疗计划

注意事项：所有练习阻力和活动范围都应循序渐进。

（1）开放链功能练习。

开放链功能练习的主要目标肌肉有腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌、腓长伸肌、趾长伸肌、臀大肌、臀中肌、梨状肌、胫骨后肌群等，以弹力带抗阻练习为主，锻炼踝关节跖屈、背屈、外旋力量。

（2）闭合链功能练习。

闭合链功能练习的主要目标肌肉有腓肠肌、比目鱼肌和其他下肢肌群，以负重提踵、踝关节背屈肌群激活、交叉腿上下台阶等方式进行练习。

（3）力量与本体感受功能结合的练习。

动作设计可以在闭合链功能练习基础上，将支撑脚踩在平衡垫或气枕上，同时增加下蹲、侧移、前移等基础自重练习。

7、康复疗效评定

以功能为中心，采用前文提到的评定方法，再次进行功能诊断，即评定康复的疗效。