彩色多普勒超声与MRI结合心肌损伤标志物对心肌梗死左心室室壁瘤诊断的对比研究

陈庆康 陈蔚蔚 邓素雅 廖涛 陈中恒

1武警广东省总队医院医学影像科（广州510507）；2广州市工人疗养院（广州510520）

冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏疾病［1］。冠心病作为心肌梗死的原发病和直接病因，会导致患者出现心肌缺血、缺氧等不同程度梗死症状，属于临床常见的急危重症之一，不仅影响患者健康，还危及患者生命［2］。心肌梗死后并发症是冠心病心肌梗死患者预后差的主要原因，心肌梗死并发症中最常见的真性室壁瘤，具有较大的危害，加强对心肌梗死并发症进行早期诊断，具有非常重要的临床意义［3-4］。彩色多普勒超声作为绿色、廉价、方便、准确率高的检查一直被作为常用检查手段，MRI近年来发展迅速，在时间和空间分辨上有大的进步。MRI具有无辐射高分辨力任意平面成像等优点，可以对心肌梗死早期诊断。心肌损伤标志物在临床诊断心肌梗死并发症报道很多。本研究选取30例疑为心肌梗死左心室室壁瘤（LVA）患者资料分析，探讨彩色多普勒超声和MRI结合CK-MB、cTnI、D-二聚体（D-D）在诊断LVA中的临床价值，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年1月期间我院30例疑为心肌梗死LVA患者临床资料，纳入标准：均经病理确诊；心肌梗死诊断标准参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［5］；得到伦理委员会批准同意，并签署知情同意书。排除标准：状态不稳定、有幽闭综合征历史或表现、严重心律失常、心脏有金属植入、恶性肿瘤、急性肾衰竭、自身免疫系统疾病、妊娠与各类传染病等。30例患者中，男17例、女13例，年龄46 ～77岁，平均年龄（62.3±5.7）岁。

1.2 检查方法

1.2.1 影像学检查方法彩色多普勒超声检查方法：美国GE公司的Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，患者左侧卧位，探头频率设定为3.5 MHz，充分暴露患者左前胸部位，首先观察左心室长轴、大血管短轴切面，再观察心尖腔切面及左心室短轴切面等切面。利用二维超声观察心肌梗死部位及范围，再观察梗死部位周边及心尖部有无室壁瘤、附壁血栓以及二尖瓣的状况，随后利用彩色多普勒超声观察病灶及周边血流情况，利用数字化工作站，进行影像资料的收集。MRI检查方法：西门子1.5 TArea双梯度磁共振成像仪，8通道心脏线圈和6通道脊柱线圈，仰卧位，常规多体位自旋回波脉冲序列（层厚6 mm，层距3 mm）和True-FISP电影序列扫描（TR30 ms，TE10 ms），扫描体位包括左室长轴、左室短轴、四腔心位；从肘静脉以3 mL/s输入钆喷葡胺20 ～25 mL，注射后5、10和15 min以梯度回波反转恢复序列行心肌延迟增强扫描。由两位经验丰富的影像学医师行双盲法分析，以意见一致为评判标准。按照美国心脏病学会（AHA）左心室壁心肌分段17段为标准。

1.2.2 心肌损伤标志物检查方法空腹采集静脉血，日立7600采用速率法检测CK-MB，贝克曼Access-2化学发光法检测cTnI，Stago STA-R免疫比浊法检测D-D。CK-MB正常范围为0 ～25 IU/L，cTnI正常范围为0 ～0.034 ng/mL，D-D正常范围为0 ～0.55 mg/L。

1.3 观察指标对比彩色多普勒超声及MRI对LVA诊断的准确率、特异性、敏感性；并分析LVA声像图特点；以及CK-MB、cTnI、D-D测值范围。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者彩色多普勒超声、MRI 检查结果30例患者病理确诊真性LVA 22例，假性LVA 8例。其中心尖区15例、下壁中间段5例、前壁中间段4例、前壁基底段4例、下侧壁基底段2例。彩色多普勒超声、MRI检查LVA的检出率均为100%，诊断LVA的分布准确率也是100%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。MRI诊断真性LVA准确率高于彩色多普勒超声（P ＜0.05）。

MRI检出矛盾运动区域20例、不运动区域10例，彩色多普勒超声检出矛盾运动区域17例、不运动或运动减弱区域13例。MRI矛盾运动区域检出率（66.67%，20/30）比彩色多普勒超声（56.67%，17/30）高，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两种影像学检查诊断心肌梗死真性LVA结果见表1、2。

表1 不同影像学检查诊断LVA 结果比较Tab.1 Comparison of LVA morbidity rate in diagnosing myocardial infarction complications例

表2 两组诊断LVA 的准确率、特异性、敏感性比较Tab.2 Comparison of accuracy，specificity and sensitivity in diagnosis of LVA between two groups 例（%）

彩色多普勒超声声像图表现分为：（1）真性LVA：心室壁呈瘤样向外膨出，室壁变薄，膨出瘤心室腔开口径大于瘤体内径，瘤壁与心室壁仍为连续性，失去正常运动状态，运动消失甚至矛盾运动，一般心肌层厚＜3 mm，瘤体内血流减慢、瘀滞呈涡流状，彩色血流色彩暗淡，方向不定；（2）假性LVA：心室壁呈瘤样向外膨出，室壁变薄，但膨出瘤心室腔开口径小于瘤体内径，可见左室壁局部回声中断，瘤体通过左室壁一狭小出口与左心室相通。MRI声像图表现分为：（1）真性LVA：左心室显著扩大，舒张期变薄室壁局限性外凸，收缩期增厚率消失，瘤体呈囊状，直径大于瘤口直径，可见左心室局部矛盾运动及不运动室壁节段性变薄，变薄外凸呈低信号改变，瘤样结果可见一圈完整延迟强化带，与邻近正常心肌组织连续无中断；假性LVA：左心室均增大，受累心肌室壁变薄，呈局限性瘤样外凸，瘤壁无延迟强化，瘤体边缘强化不完整，可见断端。声像图见图1、2。

图1 左心室室壁瘤彩色多普勒超声声像图Fig.1 Color ultrasound image of left ventricular aneurysm

图2 左室室壁瘤MRI 声像图Fig.2 MRI sonogram of left ventricular aneurysm

2.2 真性、假性LVA的心肌损伤标志物水平比较两组的CK-MB和cTnI测值差异无统计学意义，两组的D-D测值差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 LVA 心肌损伤标志物水平比较Tab.3 Comparison of myocardial damage marker level in diagnosing LVA±s

表3 LVA 心肌损伤标志物水平比较Tab.3 Comparison of myocardial damage marker level in diagnosing LVA±s

CK-MB cTnI D-二聚体真性LVA假性LVA t 值P 值31.904±10.464 24.111±7.817 2.000 0.055 0.574±1.476 0.272±0.385 0.600 0.553 3.903±2.600 1.679±1.202 2.439 0.021

3 讨论

室壁瘤是心肌梗死常见并发症之一，发病率报道不一，从10% ～70.8%［6-7］。室壁瘤的形成主要与梗死相关冠状动脉有无血运重建及重建时间、侧枝循环情况等因素有关。有研究表明前降支病变、主要血管闭塞后次全闭塞病变是LVA形成的独立危险因素，室壁瘤以前降支病变最多，累及心尖和（或）前壁者占比达84%的原因是左室前壁和心尖部主要由前降支单支血管供血，左室后壁常由右冠状动脉和回旋支双支血管供血，而且左室心尖部心肌较底部薄，在心室内压力作用下易向外膨出。本研究LVA在心尖部及前壁的就占76.67%（23/30），其中真性LVA占比81.82%（18/22），也与之相符。

彩色多普勒超声具有无创、廉价、简便易行、准确性较高、可重复性高、容易接受等特点，对被检查者几乎没有条件限制，能够直观、动态清楚显示LVA及周围血栓，还能够通过血流信号和多普勒频谱更清楚显示相对较小的病变，被认为是心肌梗死并发症首选检查手段［7-9］。也有报道认为彩色多普勒超声受患者体型、肋骨、分辨率低等因素影响，在检测节段性室壁运动异常方面敏感性较低。

MRI是断层成像技术，利用磁共振从人体内获得电磁信号，从不同方向定位，通过计算机重建得出人体信息，具有软组织分辨率高、多参数成像等特点，在检查中能获取更多信息，不仅可以用来观察心脏形态和结构，而且可以评价心脏功能。

心肌损伤标志物是心血管疾病的重要检测方法，包括CK-MB、cTnI、D-D等。cTnI是心肌损伤的特异性标志物，出现早，可敏感反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在，也可用于溶栓后再灌注的判断，作为临床评估冠心病的特异性标志物，特异性、灵敏性高，持续时间长［9-11］。CK-MB多分布于心肌，水平与冠状动脉狭窄程度有关，对冠心病有一定诊断价值，性别、年龄、疾病等因素对其部有一定影响［12］。CK-MB不如cTnI敏感，但对早期（＜4 h）AMI的诊断有较重要价值。D-D是纤溶系统激活后降解高联纤维蛋白多聚体（xLFP）的释放产物，是既能反映凝血功能，又能反映纤溶活性的分子标志物。D-D灵敏性较高，但特异性相对较低，适合作为心肌梗死的辅助诊断指标，可以明确血栓位置，且测值与冠状动脉病变数量成正比［13-14］。CK-MB、cTnI、D-D被广泛应用于心肌梗死诊断中，并以联合检测诊断取得的效果更为明显。王贺等［15］发现心肌坏死后CK-MB、cTnI水平有显著提高（P ＜0.01）。有报道建议CK-MB联合多种标记物检测以增加研究可信度［12，16］。

本研究结果显示，彩色多普勒超声、MRI检查LVA检出率和LVA分布的准确率都是100%，说明彩色多普勒超声和MRI对瘤体定位效果好。在鉴别真性、假性LVA方面，虽然MRI准确率、敏感性、特异性都要高于彩色多普勒超声，但差异没有统计学意义，说明MRI在鉴别真性、假性LVA虽然略强，但是差距不大。受累心室壁运动状态是评价LVA的重要观察项目，判定室壁运动状态能更好指导临床治疗。本研究结果显示，MRI检出矛盾运动区域的检出率（66.67%）高于彩色多普勒超声（56.67%），差异没有统计学意义。这既说明MRI和彩色多普勒超声的分辨率都较高。MRI通过心肌标记技术判定室壁运动状态，可在整个心动周期跟踪标记区域室壁运动状态，所以分辨力更高。本研究结果显示，CK-MB、cTnI检查结果在真性、假性LVA中差异没有统计学意义，说明真性、假性LVA中CK-MB、cTnI水平差异不大。D-D在真性、假性LVA中差异有统计学差异（P=0.021），真性LVA中D-D水平高于假性LVA，排除其它因素干扰，可能与D-D水平与冠状动脉病变数量成正比有一定关系。

MRI准确率、特异性、敏感性都比彩色多普勒超声高，但也存在检查费用高、耗时长、限制条件多、不能搬动等不足；彩色多普勒超声准确率、特异性、敏感性虽然低于MRI，但具有无创、廉价、简便易行、准确性较高、可重复性高、容易接受等特点。因此，判断心肌梗死程度可首选彩色多普勒超声检查，MRI作为补充检查，CK-MB、cTnI、D-D也可作为补充检查。

综上所述，MRI和彩色多普勒超声是诊断心肌梗死LVA的安全有效检查方法，结合心肌损伤标志物D-D能更好鉴别真性LVA和假性LVA。本研究由于样本量较小，尚不能完全体现彩色多普勒超声和MRI的各自优势，对CK-MB、cTnI、D-D测值与心肌梗死范围的具体关系尚不清楚。期待以后大样本、多中心研究弥补不足。