胎膜早破新生儿脐血25羟维生素D水平及与早发型败血症的关系

郝玲 朱舒 王娜 王小星 谢艳秋

河北医科大学第一医院儿科（石家庄050031）

新生儿早发型败血症（early-onset sepsis，EOS）是新生儿重症监护病房常见的感染性疾病，具有较高的发病率和病死率，其临床表现差异较大具有非特异性，这使得早期诊断变得困难，并且容易导致过度使用抗生素［1-2］。因此，快速有效的识别EOS具有十分重要的临床意义。维生素D是一种类固醇激素，参与人体的钙磷代谢和生长发育，近年来，维生素D具有免疫防御、抗感染等作用越来越受到国内外学者的关注［3-4］，但有关维生素D在EOS中的作用研究尚少。胎膜早破（premature rupture of membrance，PROM）是EOS的主要危险因素，长时间的胎膜早破会增加EOS的风险。本研究通过检测胎膜早破新生儿脐血维生素D及PCT的水平，探讨维生素D与EOS的关系，及其在EOS发病中的作用，进而为EOS的预防和早期预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1-12月河北医科大学第一医院产科分娩胎膜早破24 h的足月新生儿80例，胎膜早破诊断标准符合中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《胎膜早破的诊断与处理指南》［5］。实验组新生儿根据感染的结局分为：EOS组24例，诊断标准符合《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）》［6］，其中男14例，女10例，胎龄37～42周，出生体质量2.55 ～4.10 kg，24例中血培养阳性8例（大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯菌2例，阴沟肠杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌1例，溶血链球菌1例），临床诊断败血症16例；非EOS组56例，其中男24例，女32例，胎龄37～42周，出生体质量2.60 ～4.05 kg。另设对照组30例，为同期出生的健康足月新生儿，其中男17例，女13例，出生体质量2.70 ～4.00 kg，要求无羊水污染史，无胎膜早破史，其母孕晚期无感染性疾病。三组均要求无遗传代谢性疾病、先天畸形或心脏疾病。三组间在性别、胎龄、出生体质量、出生时季节等比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准（批准号：20180160），相关检查获患儿家长知情同意。

1.2 研究方法三组均于新生儿娩出后，胎盘未娩出前采集脐静脉血4 mL，标本采集后室温静置30 min后离心，以3 000 r/min离心15 min后取上清液，分离出血清待测25（OH）D和PCT。三组新生儿均于生后72 h内抽取外周静脉血2 mL，行外周血细胞分析和快速C反应蛋白测定。脐血25（OH）D采用高效液相色谱法（HPLC-MS/MS），测定25（OH）D2和25（OH）D3，二者总和为总25（OH）D，试剂盒由北京和合医学检验所有限公司提供；脐血PCT采用磁微粒化学发光免疫分析法测定，试剂盒为北京热景生物技术股份有限公司产品，操作方法严格按试剂盒使用说明书进行。维生素D缺乏的判断标准按照《儿童微量营养素缺乏防治建议》［7］，25（OH）D水平＞20 ng/mL为正常，15 ～20 ng/mL为不足，＜15 ng/mL为缺乏，＜5 ng/mL为严重缺乏。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。各组测定结果计量资料以均数±标准差表示，分别采用F检验、q检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。等级资料多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验，检验水准调整为0.017。相关分析采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 三组临床资料比较三组性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、出生季节比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 三组新生儿临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups ±s

表1 三组新生儿临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data among the three groups ±s

组别对照组非EOS 组EOS 组F/χ2值P 值例数30 56 24性别（例）男/女17/13 24/32 14/10 2.873＞0.05胎龄（周）38.90±1.29 39.12±1.31 38.24±1.19 1.668＞0.05出生体质量（g）3 079±676 3 209±557 3 166±396 0.832＞0.05分娩方式（例）顺产18 32 16 2.200＞0.05剖宫产12 24 8出生季节（例）春 7 10 7 2.922＞0.05夏 8 13 4秋 8 18 5冬 7 15 8

2.2 三组新生儿脐血25（OH）D和PCT水平三组脐血25（OH）D和PCT水平比较差异均有统计学意义（均P ＜0.01）。进一步行两两比较的q检验，非EOS组、EOS组脐血25（OH）D水平与对照组比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），EOS组脐血25（OH）D水平与非EOS组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；EOS组脐血PCT水平分别与对照组、非EOS组比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.01）。见表2。

2.3 EOS 组新生儿脐血25（OH）D 水平与PCT 的相关性分析EOS组新生儿脐血25（OH）D与PCT呈负相关（r=-0.511，P ＜0.05），见图1。

表2 EOS 组、非EOS 组和对照组新生儿脐血25（OH）D、PCT 比较Tab.2 Comparison of cord blood 25（OH）D and PCT among EOS group，non-EOS group and the control group ±s

表2 EOS 组、非EOS 组和对照组新生儿脐血25（OH）D、PCT 比较Tab.2 Comparison of cord blood 25（OH）D and PCT among EOS group，non-EOS group and the control group ±s

注: 与对照组比较，#P ＜0.01， P ＜0.05；与非EOS 组比较， P ＜0.01， P ＜0.05

组别对照组非EOS 组EOS 组F 值P 值例数30 56 24 25（OH）D（ng/mL）16.09±6.21 12.27±4.60 8.45±3.08＃ 11.770＜0.01 PCT（μg/L）0.30±0.19 0.48±0.31 2.34±1.28＃ 39.935＜0.01

图1 EOS 组新生儿脐血25（OH）D 与PCT 的相关性Fig.1 Correlation between cord blood 25（OH）D and PCT in EOS group

2.4 三组新生儿脐血25（OH）D缺乏水平比较三组脐血25（OH）D缺乏水平比较，差异有统计学意义（H=20.021，P ＜0.01），其中，EOS组、非EOS组脐血25（OH）D缺乏水平与对照组比较，差异均有统计学意义（分别Z =-4.038、-3.157，均P ＜0.01）。三组脐血25（OH）D缺乏率比较，差异有统计学意义（χ2=17.738，P ＜0.01），其中，EOS组、非EOS组与对照组比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.01）。见表3。

表3 三组新生儿脐血25（OH）D 缺乏水平比较Tab.3 Comparison of cord blood 25（OH）D deficiency in the three groups 例（%）

3 讨论

新生儿早发型败血症是指发生时间在生后72 h内的败血症，它通常是从母体那里垂直获得的，并在生后不久出现。在极低出生体重儿中，由于EOS导致的病死率高达40%，因此，早期识别和开始抗菌治疗对于降低发病率和病死率非常重要［8］。胎膜早破是EOS的主要危险因素，在无并发症的胎膜早破病例中，新生儿感染的风险增加了十倍［9］。长时间的胎膜早破，母体有绒毛膜羊膜炎和产后败血症的风险，而新生儿则有EOS的风险［10］。EOS并不是每一个胎膜早破新生儿都会发生，准确预测胎膜早破合并EOS，及时给予有力的干预措施，是至关重要的。

先天免疫系统是新生儿防御感染的第一道防线，先天免疫系统相关基因缺陷和（或）发育不成熟使得新生儿尤其是早产儿易患败血症等感染性疾病。包括单核细胞、巨噬细胞、树突细胞在内的新生儿抗原递呈细胞在病原体识别、刺激后激活、吞噬功能、杀菌功能以及免疫应答放大等方面均表现出缺陷，这可能会增加EOS发生发展的风险［11-12］。维生素D不仅是钙、磷代谢的重要生物调节因子，而且也是重要的免疫功能调节剂，维生素D受体广泛存在于T细胞、B细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞中，在先天性和适应性免疫反应中起作用。研究表明，维生素D对T和B细胞的增殖和抗体产生以及单核细胞和树突状细胞的免疫应答具有抑制作用［13］。维生素D会激活Toll样受体，进而诱导产生抗菌肽和防御素［14］。体外研究表明［12］，维生素D对金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌有抑制作用。维生素D缺乏可造成机体体液和细胞免疫能力降低。在一项荟萃分析中发现，维生素D缺乏是感染和脓毒症的危险因素，会导致重症监护病房的成年患者病死率增加［15］。OZDEMIR等［16］的研究指出，败血症组新生儿维生素D水平明显低于对照组，败血症组中患有维生素D缺乏症的新生儿比例明显高于对照组新生儿，同样，败血症组的孕妇维生素D水平显著低于对照组，表明母婴维生素D水平之间呈正相关，维生素D缺乏症与新生儿败血症之间可能存在关联。GAMAL等［17］的研究测量了EOS新生儿和母亲的25（OH）D血清水平，结果显示，新生儿和孕妇的25（OH）D血清水平之间存在正相关，并且与所有败血症标志物均呈负相关，他们可能是新生儿早发型败血症的早期预测指标，低水平的25（OH）D在新生儿败血症的病理生理中起着重要的免疫学作用。

在本研究中，与健康对照组的新生儿相比，具有EOS的新生儿脐血25（OH）D水平明显降低（8.45 ± 3.08）ng/mL（P ＜0.01），并且，EOS组新生儿脐血25（OH）D与败血症标志物PCT之间存在负相关（P ＜0.05），这与许多研究报道结果一致，25（OH）D不足与较高的败血症的严重程度有关［18-19］，25（OH）D缺乏可能是重症败血症发生和/或病死率升高的预兆。在本研究中，与健康对照组新生儿相比，胎膜早破未合并EOS的新生儿脐血25（OH）D水平亦有明显减低（12.27 ± 4.60）ng/mL（P ＜0.05），提示低水平的25（OH）D有导致胎膜早破的风险，反映出25（OH）D对孕产妇及新生儿的免疫功能的重要性。

在本研究中，EOS新生儿的脐血PCT水平明显高于对照组（P ＜0.01），PCT被认为是细菌感染的指标。当机体发生严重的细菌感染或脓毒症时，PCT异常升高，PCT已应用到新生儿败血症的诊断中，但正常新生儿在分娩后48 h内，PCT存在生理性升高，在生理性上升之前采血可大大提高PCT的临床价值［20］。ORIA等［21］通过对2 519名新生儿脐血检测，以脐血PCT ＞0.6 ng/mL为截断值，对感染的敏感性为100%，特异性为95.2%，可以为临床决策提供重要的诊断信息。本研究中，EOS组新生儿脐血25（OH）D与PCT之间呈负相关（r =-0.511，P ＜0.05），提示脐血25（OH）D对EOS有预测作用，并与疾病的严重程度有一定关系。

在本研究中，健康对照组新生儿脐血25（OH）D缺乏率40%，EOS组新生儿脐血25（OH）D缺乏率91.7%，较健康对照组明显增高（P ＜0.01），胎膜早破未合并EOS的新生儿脐血25（OH）D缺乏率73.2%，与健康对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.01），提示维生素D缺乏有导致胎膜早破的风险，甚至EOS的高风险，表明胎儿25（OH）D缺乏可能是胎膜早破并EOS的诱发因素，本研究结果对临床补充维生素D可预防胎膜早破和EOS提供了支持。有研究指出［22-23］，维生素D对新生儿败血症有保护作用，有必要补充维生素D作为败血症新生儿的辅助治疗。

总之，低水平的脐血25（OH）D与新生儿早发型败血症有相关性，有望成为预测新生儿早发型败血症的参考指标。脐血是生后可获取的最早的血液标本，而且对新生儿没有损伤，还可避免医源性失血，具有临床实用性。监测脐血25（OH）D水平，预防维生素D缺乏，可降低EOS的风险。本研究中，由于有限的样本量，有必要进一步深入研究以确认脐血维生素D在新生儿败血症诊断及治疗中的应用价值。