改良踝关节融合术治疗终末期踝关节骨性关节炎的疗效

杨佳林，杜 瑞，赵永杰，关国锋，孙广超

踝关节骨性关节炎是一种以软骨退变为主的慢性进行性疾病，其发病率是膝关节骨性关节炎的1/12～1/10[1]，随年龄增长发病率逐渐增高。终末期踝关节骨性关节炎表现为进行性加重的踝关节肿胀、畸形和明显的行走疼痛，严重影响患者的生活质量。踝关节融合术在缓解疼痛、改善踝关节功能方面疗效确切[2]。2014年7月～2018年7月，我科采用改良踝关节融合术治疗53 例终末期踝关节骨性关节炎患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:确诊为原发性、继发性或创伤后踝关节骨性关节炎。排除标准:① 踝关节存在感染；② Charcot 关节病；③ 距骨坏死塌陷超过距骨高度1/2；④ 踝关节周围软组织条件差；⑤ 有外周神经或血管疾病。本组53例，男29例，女24例，年龄61～79(69.2±8.4)岁。左侧20例，右侧33例。病程2～12(6.5±3.2)年。3例患者合并同侧膝关节骨性关节炎，且均已行膝关节置换术1年。Takakura分期均为Ⅳ期，即关节间隙倾斜，距骨穹隆骨性接触。

1.2 术前准备糖尿病患者空腹血糖控制在10.0 mmol/L以内，高血压患者血压控制在21/12 kPa以下。完善B超检查，明确无下肢动脉缺血及下肢深静脉血栓形成。摄患侧踝关节负重正、侧位及踝穴位X线片，足负重正、侧位以及跟骨长轴位X线片，评估踝关节病变程度、踝部和后足力线改变、邻近关节病变情况，制定手术方案。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位。大腿近端上止血带，患侧臀部及下肢垫高，保持踝关节中立位。取外踝远端前外侧做长8～10 cm纵向切口，前侧切开胫距关节囊和距腓前韧带，显露外踝远端，后方结构不予分离，在踝穴水平近端5 cm处做外踝冠状面截骨，截掉外踝前方部分，保留外踝后方结构复合体(腓骨长短肌腱、距腓后韧带、跟腓韧带)，在胫骨前沿骨面剥离显露踝关节前方，内侧达踝穴内侧转角处，前侧暴露距骨颈，充分清除关节周围纤维化及瘢痕组织以显露胫距关节，咬骨钳或骨刀清除距骨颈、胫骨远端前缘处增生的骨赘。克氏针撑开器撑开关节间隙，以骨刀或者摆锯凿除关节残存的关节软骨及软骨下硬化骨，确认凿除骨质的厚度，截骨过程尽量保留胫骨长度，将软骨下骨修整至平整、正常渗血的骨松质面。以ø 3.5 mm的钻头于骨面上钻孔，提高融合概率。将踝关节置于中立位、外翻 5°，距骨适当后移。以3枚ø 4.5 mm的空心钉固定踝关节，并将截除的前方外踝部分修整为骨柱，以2枚ø 3.0 mm螺钉将骨柱固定于胫骨与距骨之间形成骨性钢板，咬除的外踝远端松质骨植于骨柱两侧，增加融合接触面。C臂机透视下确认胫骨远端与距骨截骨面对位良好，下肢力线矫正满意。放置引流管后常规闭合手术切口。

1.4 术后处理弹力绷带加压、冰块冷敷以减少出血、减轻肿胀，同时给予石膏托固定3周以维持踝关节力线。术后24 h开始指导患者加强膝、髋关节功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。术后36 h拔除引流管。2个月后摄X线片复查以评估骨性融合情况，在支具的保护下进行部分负重活动，3个月后摄X线片复查显示骨性融合后完全负重。

2 结果

手术时间为65～90(80.5±6.9)min,术中出血量为200～300(240.6±68.9)ml。患者均获得随访，时间12～18(15.7±3.9)个月。术后3个月50例患者获得骨性融合，骨性融合率为94.3%；术后4个月其余3例获得骨性融合。AOFAS踝-后足评分术前为54～62(58.8±3.2)分，末次随访时为77～94 (86.8±8.7)分；疼痛VAS评分术前为5～9(7.1±1.4)分，末次随访时为1～3(2.1±1.2)分；两项指标末次随访与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 踝关节骨性关节炎的治疗方法踝关节骨性关节炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗[3]，早期大多采用非手术治疗[4]，症状加重、关节功能受限时则考虑手术治疗。终末期踝关节骨性关节炎的治疗以踝关节融合和踝关节置换为主。踝关节融合术仍是治疗终末期踝关节骨性关节炎的金标准[5]。踝关节融合术的患者满意度非常高，分析其原因，可能由于终末期踝关节骨性关节炎患者对运动需求较低，术后虽然踝关节活动度下降，但疼痛得到明显缓解[6]。本研究结果显示，术后3个月骨性融合率为94.3%；AOFAS踝-后足评分术前为54～62 (58.8±3.2)分，末次随访时为77～94 (86.8±8.7)分；VAS评分术前为5～9(7.1±1.4)分，末次随访为1～3(2.1±1.2)分；两项指标末次随访与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，提示疼痛及功能均得到明显改善。踝关节融合术的目的是通过手术获得稳定而无痛的关节，恢复踝关节部分功能。目前存在的踝关节融合术有40多种，临床上踝关节融合术常用的手术入路主要包括前侧入路、外侧入路、后侧入路[7]，前侧入路容易损伤前方的血管神经束；外侧入路无重要的血管神经束，操作简单，显露清楚，是比较常用的手术入路；后侧入路一般不作为常规的手术入路。

3.2 传统与改良外侧入路的比较传统的外侧入路踝关节融合术[8]在切口近端切断腓骨，向远端翻转显露关节，切除胫骨和距骨的关节软骨面，将腓骨胫侧面皮质凿成粗面，在胫骨腓侧面凿一骨槽，把腓骨嵌在槽内。腓骨切除后，腓骨长短肌走向发生改变，力臂变短，随着下地负重行走而出现腓骨长短肌的挛缩或者无力，会造成胫骨后肌及胫骨前肌的力量相对增强，使足产生内翻内收畸形[9]。同时外踝的切除会破坏跟腓韧带及距腓后韧带，跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，主要作用是限制跟骨内翻、维持距下关节的稳定性，距下关节不稳可造成跗骨窦区的慢性疼痛[10]。针对传统外侧入路踝关节融合术的缺点，本研究进行了改进，外踝不予摘除，而是在踝穴水平近端5 cm处将外踝冠状面截骨，截掉外踝前方部分，外踝后方的结构不予分离，保留了外踝后方结构复合体(腓骨长短肌腱、距腓后韧带、跟腓韧带)，利用克氏针撑开器同样可以充分显露胫距关节。我们总结改良外侧入路的优点如下:① 暴露充分，单切口就可以充分处理周围增生的骨赘、关节囊瘢痕；② 3枚空心钉不同角度加压固定操作简单，固定强度高，固定体积小，不易发生并发症；③ 将修整的骨柱固定于胫骨与距骨之间形成骨性钢板，增加了融合的强度；④ 将咬除的外踝远端松质骨植于骨柱两侧，避免了另外取骨造成的二次损伤，并增加了融合接触面；⑤ 外踝截骨可明显减少骨骼容积，减轻缝合时的软组织张力，防止出现皮缘坏死；⑥ 保留了腓骨长短肌腱的正常解剖结构，可防止术后足部畸形的产生及外侧副韧带断裂造成的距下关节不稳定。

综上所述，经外侧入路、外踝冠状面截骨、空心螺钉融合骨柱加压固定的踝关节融合术治疗终末期踝关节骨性关节炎可有效缓解疼痛，纠正踝关节畸形并改善功能，防止术后出现继发性畸形及距下关节不稳定。