病种基础诊疗模块在恶性增生性疾病的化学和/或免疫治疗病人控费管理中的应用效果▲

古 旗 何家礼 沈劲松

(广西科技大学第二附属医院医务部，柳州市 545006，电子邮箱：1164937587@qq.com)

疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)是在全球范围内广泛应用的一种病例组合系统[1]。DRG的基本功能是通过“风险调整”，较为恰当地划分医疗服务的产品，使管理者在有限的管理幅度下能够较为全面和准确地把握不同医疗产品的特性，不同医疗服务提供者的绩效，以及医疗资源消耗的分布情况。DRG预支付系统(prospective payment system，PPS)是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式，其在控制医疗费用不合理增长、激励医院加强内部管理、规范医疗行为、保证医疗质量及推动医院间评估等方面具有一定的优越性[2]。当前，医改已进入“深水区”，如何有效控制医疗费用增长，使全民享受高质量、低费用的医疗卫生服务，已成为亟待解决的课题。国家医改的核心在于推行全民医保，而全民医保的重点在于付费机制改革[3]，维持医保基金平衡，因此建立一个完善的医保体系是必然选择[4]。DRG的实质是“病例组合”，它既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理[5]。从世界各国和地区实施的经验来看，DRG不仅是有效控制住院费用的工具，也是帮助医院转变模式的重要手段。

从2015年起，柳州市开始探索建立在控制医疗费用总额情况下基于DRG的点数付费方式改革，这契合广西医保支付方式改革方向。2017年7月1日起，柳州市10家医疗机构率先成为“职工医疗保险住院病人实行DRG付费”的试点医院。我院为积极应对这一重大支付方式改革，及时成立DRG 管理小组，开发了病种基础诊疗模块并植入住院医生工作站，协助临床科室在收治病人时实施主动控费，取得较好的效果。现将DRG为恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗病人的控费情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 调取我院病种基础诊疗模块应用前(即2017年7月1日至12月31日)、应用后(即2018年1月1日至6月30日)DRG为“恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗”的职工医保病例资料，病案编码为RU21、RU23、RU25。以姓名、出院时间、总费用作为匹配条件，将病种基础诊疗模块应用前后职工医保DRG反馈数据中分组为“恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗”的数据分别与同期我院病案首页数据进行匹配，最终成功匹配数据978条，其中病种基础诊疗模块开发前394条，病种基础诊疗模块开发后584条。本研究数据全部基于病案首页信息。病案首页信息是由医院病案管理科专业人员逐一核对编码后录入系统，准确率和可信度极高；同时，DRG平台的信息也是由医院病案管理科上传的，经过软件处理匹配比对。这两部分信息可以建立一对一的匹配关系。分别比较病种基础诊疗模块开发前后的病例住院天数、医疗总费用、药费、耗材费、检查费、检验费、药费占比、耗材费占比、检验费占比、检查费占比的差别。

1.2 病种基础诊疗模块的开发和应用 筛选出我院常见病的疾病谱，然后对柳州市人社局公布的历年605个DRG病组标杆值数据进行分析，将疾病相对应的病组基准分值、医疗总费用、平均住院日(标杆住院天数)、入组低倍率病例费用指标、入组低倍率病例住院天数指标、入组高倍率病例费用指标等设为标杆值，开发“病种基础诊疗模块”并植入住院医生工作站。在开发“病种基础诊疗模块”过程中，我院医保办将根据人社部门反馈的住院病例DRG定期更新到各科室病种数据库，并将各临床科室既往收治的所有病种均纳入数据库，供科室收治病人时选择。病种基础诊疗模块开发后，经过半年的调试，于2018年1月植入医院住院医生工作站，医务部组织各科室人员针对该模块的使用进行培训推广。

1.3 使用病种基础诊疗模块进行控费管理 临床科室的医生在收治住院病人时，需在初步评估病例所属科室的学科分组、病种类型后，将病人纳入对应的DRG病组管理。各科主任和学科专业组组长，在病种基础诊疗模块中可实时查询每一个按DRG病组管理病人的具体费用情况，如现阶段此病人住院天数与该DRG病组上年度标杆住院天数的对比、所用住院费用与上年度标杆费用的对比、该病例当前各项费用(包括药费、检验费、检查费、耗材费等)占比的情况等。每天病种基础诊疗模块数据均根据病人诊疗情况实时更新，科主任和主管医师可以根据数据了解科室每个病人的诊疗情况及费用结构，主动参与控费，从而实现精准管理。如因住院病人病情变化而需要调整DRG组别，则可以在工作站主界面选择病人信息，重新选择将要进入的DRG病组，此时该病人的标杆值也发生相应的改变。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q)]表示，比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

相比于病种基础诊疗模块应用前，使用病种基础诊疗模块控费后，恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗病人的住院总费用、住院天数、药费，检验费、检查费、耗材费均有所下降，其中住院总费用、住院天数、药费、耗材费、药费占比均少于或低于病种基础诊疗模块应用前，而检验费占比高于病种基础诊疗模块应用前(均P<0.05)；病种基础诊疗模块应用前后的检查费、检验费、检查费占比、耗材费占比差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 病种基础诊疗模块应用前后恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗病人住院相关指标的比较[M(Q)]

时间n药费占比(%)检验费占比(%)检查费占比(%)耗材费占比(%)耗材费(元)应用前39443.84(17.76)22.14(9.23)15.58(12.74)1.83(1.84)167.70(196.80)应用后58440.33(21.05)24.08(11.32)16.29(14.19)1.89(1.87)162.50(164.75) u值99 619.000100 081.000107 676.000114386.500102 646.000P值 <0.001 0.001 0.089 0.879 0.004

3 讨 论

3.1 使用病种基础诊疗模块的必要性 DRG在医院管理中具有控制医疗费用不合理增长、促使医疗资源优化配置、提高医院管理水平、降低患者医疗负担等多种优点[4，6-8]。但因医生对疾病的准确归类、疾病诊治的天数及相对应的费用控制难以把握，造成实际费用与DRG付费发生偏离，如果偏离较大，将会对的医院/医生诊疗行为及患者的利益产生负面影响。基于DRG付费的影响因素主要有疾病的准确归类编码、疾病诊治的天数及相对应的各种费用等。因此我院按各病种临床路径规范，结合各病组在人社部门的DRG编码情况及标杆值，开发出若干病组作为病种基础诊疗模块，并在基础诊疗模块中设置DRG付费标杆值，以规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量，适应DRG付费模式，实现精准管理。

3.2 使用病种基础诊疗模块进行控费管理取得的成效 利用病种基础诊疗模块后，临床医师严格按照临床路径规范，在确保医疗安全的前提下，主动参与控费管理，住院总费用、住院天数、药费、检验费、检查费、耗材费较使用模块应用前均有下降，其中住院总费用、住院天数、药费、耗材费、药费占比均少于或低于病种基础诊疗模块应用前，而检验费占比高于病种基础诊疗模块应用前(均P<0.05)，提示使用病种基础诊疗模块进行控费管理是有效的。但该病组病例在病种基础诊疗模块应用前后的检查费占比、耗材占比的差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是因为：在使用病种基础诊疗模块进行管理时，主管医师对检查费和耗材费也进行了同步控费管理，但因该病组病例按照临床路径规范后的检查费和耗材费下降幅度不大，且同期的医疗总费用同步下降，因此病种基础诊疗模块应用前后的检查费占比、耗材占比的差异不大。此外，应用病种基础诊疗模块前后的检验费变动不大，这可能是因为应用模块后的住院总费用下降幅度较大，故应用模块后检验费占比增高。

3.3 进一步提高病种基础诊疗模块控费管理成效的建议

3.3.1 推进临床路径管理：由于临床路径管理手段具有降低医疗成本的属性，与DRG-PPS的作用一致，同时可以提高医疗质量，因此临床路径管理可以为DRG的推广提供有力支撑，推广DRG-PPS后，两者将形成相互配合、相互促进的关系[9]。

3.3.2 根据人社部门发布的数据，医院管理部门动态调整标杆值：在实施病种基础诊疗模块过程中，要立足于本院各专科特色，对常见病种进行分析，对照既往DRG结果，利用信息系统进行费用剖析，综合得出影响DRG平均费用的不合理因素，进行针对性的持续改进；依据新一轮DRG反馈数据，评价整改效果是否有效，动态调整标杆值，从而为医保付费制度的改革以及医院质量管理水平的提高奠定良好的基础。

3.3.3 健全病案信息，提升信息质量：病案首页信息的准确性和及时性是DRG的关键。规范病案首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，因此要健全病案信息，以提升信息质量。

3.3.4 提升信息系统监控：通过在医生工作站中嵌入医保质控软件(如病种基础诊疗模块)，编写医保违规拦截程序，设置药品适应证提醒服务等方式，实时监控各临床科室医保患者的药品占比等常规医疗数据。医院不断提升信息化水平和数字化管理能力，通过全程智能监管，减少过度治疗行为，降低药品费用、检验费用。

3.3.5 提升医务人员专业知识，强化疾病编码分组能力：临床医师只有熟悉掌握疾病分类编码的相关知识，才能保障DRG-PPS工作的顺利实施，同时医院编码人员同样需要不断提高自身专业领域的知识和技能，加强对临床知识的积累，了解临床疾病的诊疗过程，以提高及保证编码工作的准确性。

综上所述，使用病种基础诊疗模块进行控费管理可行且有效，其有利于规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量，实现精准管理，今后可采取相关措施进一步提高病种基础诊疗模块控费的管理成效。