CT 引导下纵隔淋巴结转移瘤125I 放射性粒子植入穿刺入路及技巧

严 媛，陈 锦，林瑞祥，林清锋，陈 健，林征宇

纵隔淋巴结是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，好发于肺癌、食管癌、乳腺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤等转移，属肿瘤晚期病灶。纵隔转移瘤患者大多已失去外科手术切除机会，治疗上主要以化疗、靶向等系统治疗联合外放疗为主，但部分患者疗效欠佳，出现肿瘤复发或进展［1-2］。近年来，国内外研究显示125I 粒子组织间植入治疗中晚期肿瘤效果明确，具有微创、安全、手术时间短、疗效确切等优势［3-6］。本研究对我院 2015年7月至 2019年7月16 例肺癌纵隔淋巴结转移瘤125I 放射性粒子植入治疗病例进行回顾分析，对其穿刺路径及技术作探讨。

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1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 回顾性分析2015年7月至2019年7月，16 例肺癌伴纵隔淋巴结转移瘤于CT 引导下行经皮穿刺125I 放射性粒子植入治疗患者资料。16 例中男 14 例，女 2 例，平均年龄（59.6±11.0）岁（32～79 岁）；共 20 个病灶，病灶平均长径（2.67±1.57） cm （1.0～6.3 cm）；病灶按纵隔淋巴结分区：2R 区 5 个病灶，4R 区、6 区、7 区、3A 区各 3 个病灶，1 区、8 区、3P 区各 1 个病灶；9 例术前已行化疗，7 例术前已行局部放疗，其中5 例术前合并放化疗。

1.1.2 患者入组标准 无心、脑、肾、肺等重要器官衰竭，ECOG 评分0～2 分，预期生存期＞3 个月。纵隔内病灶在3 个以内，每个病灶最大径＜7 cm。

1.1.3 器械与设备 ①引导设备：64 排多层螺旋CT扫描机（Siemens SOMATOM definition AS，Germany），术中扫描条件120 KV，80 mA，层厚5 mm。②计算机治疗计划系统（TPS）：HGGR 3 000 放射性粒子计算机TPS（珠海和佳医疗设备股份有限公司）。③125I粒子：125I 放射性粒子（北京原子高科）。粒子长4.5 mm，直径 0.8 mm，0.8 mCi/0.4 mCi，活度 14.8～29.6 MBq，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 进针路径选择 常见选择经胸骨旁/椎旁入路；穿刺后纵隔淋巴结或肺气肿患者可采用人工气胸通过胸膜腔入路；胸骨后前纵隔淋巴结穿刺可选择经胸骨上入路；因其他重要器官、血管遮挡，不能选择常见入路时，可选择经骨入路。

深圳ISKYIMAGE（爱天空影像）创始人。财经院校经济信息管理专业本科毕业，经济学学士，经历十年职场历练，却被“影像之美”所吸引而转行摄影。2010年专业学习全科商业摄影，2011年因自己孩子的降临开始涉足儿童摄影。2015年创办ISKYIMAGE，2016年专项发展新生儿摄影。所获摄影专业奖项：2018PPAC十大国际摄影师称号、2017PPAC年终打印比赛第二名、2017WPPI线上比赛新生儿组银奖。

1.2.6 经骨入路 患者取仰卧/俯卧位，行术前扫描，确定进针路线。以11 G/9 G 骨活检针（7 cm/15 cm，意大利Gallini） 经胸骨/椎弓根按设计路线逐步进针，建立骨性通路。穿透骨皮质后，退出骨活检针，再以18 G PTC 穿刺针经骨性通道逐步进针至淋巴结病灶（图 2）。

1.2.2 术前计划 将术前扫描图像导入TPS 计划系统，设定处方剂量为120～160 Gy，粒子活度 0.8 mCi/0.4 mCi，勾画靶区，选择合适进针路径，确认粒子数目及分布。体积剂量图（DVH）曲线满足100%处方剂量覆盖靶区90%以上的区域，200%处方剂量覆盖靶区50%左右的区域。

1.2.4 同轴针、钝针技术 本研究术中多采用同轴针技术。以17 G 套管针穿刺到病灶区域，拔出针芯，套入18 G PTC 针后进行粒子植入操作。该技术方便多次调整针道方向，避免多次穿刺造成局部损伤出血或针道种植。同时钝针技术是本研究穿刺技术中另一要点。因纵隔中重要血管构成较多，部分穿刺路径需经过毗邻血管或组织间隙。术中以17 G巴德同轴套管针（C1816A，美国巴德）逐步进针至毗邻血管或组织前，拔出针芯，套入钝头针芯，逐步钝性分离，待针芯达到安全区域后，再置换原锐利针芯继续穿刺至靶病灶。

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1.2.3 放射性粒子植入 根据病灶部位选取合适的体位（仰卧位、侧卧位或俯卧位），消毒、铺巾、局部麻醉后，在CT 引导下以17 G 套管针（C1816A，美国巴德；17 G/11 cm，意大利 Gallini） 和/或 18 G PTC针（18 G/20 cm，日本八光）逐步进针至病灶远端，拔出针芯，植入0.8 mCi/0.4 mCi 1 颗，逐步退针，以0.5 cm/1 cm 为间隔植入粒子，达病灶近端后调整进针方向，直至按术前计划完成粒子分布。

16 例纵隔淋巴结转移瘤共20 个病灶均顺利完成CT 引导下125I 放射性粒子植入治疗，平均处方剂量为（131.88±14.24） Gy（120～160 Gy），术后验证粒子分布满意，符合术前剂量学要求。术中穿刺路径为经胸骨旁/椎旁入路8 例、 经胸骨入路4 例、经胸骨上入路2 例和经胸椎入路1 例、经胸膜腔入路1 例，（人工气胸技术），术后 1 例出现少量气胸，无纵隔血肿、大出血、心包填塞、肿瘤播散种植等严重并发症。术后平均随访（10.1±5.7）个月（2～23 个月），中位随访时间为9 个月。疗效评价CR 10 例 （62.5%），PR 1 例（6.2%），SD 3 例（18.8%），PD 2 例（12.5%）。

1.2.8 疗效评价 一般于术后2 个行月局部疗效评价，选择胸部CT 增强或PET-CT 检查，评价靶肿瘤是否退缩、有无局部进展、新发病灶等。疗效评价标准为：完全缓解（CR），肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像，超过1 个月。部分缓解（PR），肿瘤乘积缩小达50%以上，持续超过1 个月。病变稳定（SD），肿瘤乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1 个月。病变进展（PD），肿瘤乘积增大超过25%或出现新病灶［6］。

图1 胸骨上入路

图2 经骨入路

图3 人工气胸技术

1.2.7 人工气胸 患者取仰卧位，以5 mL 注射器穿刺达患侧胸膜腔最低位，注入20 mL 空气，CT 扫描确认少量人工气胸形成，针尖位于胸膜腔内，再注入280～480 mL 气体。后调整患者体位，选择性压缩穿刺针道上肺组织。再以17 G 套管针和/或18 G PTC针于后胸壁进针，完成粒子植入（图3）。术后抽出等量气体。

1.2.5 胸骨上入路 患者取仰卧位，行术前扫描，通过MPR 图像处理技术进行冠状位或矢状位重组，确定胸骨上入路路径，进针过程中采用同轴针或钝针技术逐步进针至靶区。术中可随时根据针道方向进行任意角度的重建，以获得比轴位扫描图像更为准确、直观的多平面重建（MPR）图像（图1）。

2 结果

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3 讨论

纵隔内含心脏、大血管、气管、食管等重要组织器官，周围环绕肺组织，因解剖位置较为特殊，CT 引导下纵隔淋巴结转移瘤放射性粒子植入穿刺过程需注意避开心脏、邻近大血管、气管、食管等重要器官组织［7-8］，穿刺难度大。经皮穿刺常见路径有经胸骨/椎旁入路、经胸骨上入路，同时因病灶位置不同可选择经胸骨/胸椎入路、胸膜腔入路［9］，必要时可辅以钝针技术、人工气胸、“盐水窗”、3D 打印模板等穿刺方法［10］。纵隔淋巴结转移瘤可为单发或多发，放射性粒子植入治疗中常合并多种穿刺针道及穿刺技巧的选择。

经胸骨旁/椎旁入路为最常见穿刺路径，本研究中共8 例患者采用该入路。穿刺过程中本研究多采用同轴针及钝针技术。同轴针技术可避免反复穿刺及调整针道，减少气胸及出血发生的概率，避免肿瘤针道转移或种植。同时同轴针技术可在不增加穿刺风险的前提下，在同一病灶内多方向布针，提高手术效率［10-11］。钝针技术可大大降低穿刺出血或邻近组织损伤的可能。若没有钝头针芯，也可回退出原锐利针芯或插入粒子推杆，以平头针管逐步捻压分离，完成操作［3］。当病灶位于 2 区、4R 区或心缘旁时，上述技术有显著优势。

其中，ΔPgen和ΔPPV是Pgen和PPV的不确定性变量矢量。T为灵敏度矩阵。矩阵T的元素Tij代表第i个发电机对应第j个光伏发电的变化。在本研究中不考虑发电中断情况，只考虑平衡光伏发电变差的调度策略。

本研究中1 例患者采用人工气胸辅助胸膜腔入路，该技术多适用于后纵隔淋巴结转移瘤或患肺气肿严重的患者。人工气胸建立后，选择性压迫患肺组织，经胸膜腔穿刺可大大降低气胸的发生率，同时可减少因多次肺部穿刺、调整针道引起的损伤出血［12-13］。该方法不适用于胸膜粘连的患者。

本研究中5 例患者采用经骨入路。上述病例病灶多位于7 区、8 区或因前入路上血管遮挡，该类病灶多无合适常规入路。经骨入路在手术操作较上述入路稍显烦琐，但能避开重要组织及血管，大大降低了出血、气胸、邻近器官损伤等严重并发症的发生，手术损伤小，患者耐受好，能灵活运用于纵隔、腹膜后、肝尾状叶等特殊部位肿物的活检或治疗［14］。操作中需注意骨活检针与设计的针道一致，便于软组织活检针到达靶区。同时在穿透骨皮质前，需把握向下的穿透力量，避免损伤骨质后方的重要器官组织。

本研究所有患者均能耐受手术，术中及术后仅1 例患者出现少许气胸（6.2%，1/16），予对症处理后治愈，未出现纵隔气肿、纵隔血肿、大血管损伤出血、肿瘤播散和种植等严重并发症［15］，与相关文献报道中出血、气胸等并发症发生率相比明显减低［3、11-12］。灵活选择合理的穿刺路径，辅以不同的穿刺技巧，为降低并发症发生的关键。