肝细胞癌患者微创治疗后复发评分系统的建立及验证

陆一峰，王 祁，何忠明

肝细胞癌（HCC）是全球第5 大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第3 大原因［1］。中国HCC 的发病率呈上升趋势，死亡率也在增加［2］。HCC 因恶性程度高，大多数患者确诊时已到晚期且失去手术机会，所以非手术疗法在HCC 的治疗中起着重要作用［3］。TACE 联合局部区域消融术可以减小肿瘤体积，减轻肿瘤 “热沉效应”，对失去手术切除条件的HCC 患者是一种潜在治疗策略［4］。有研究表明，TACE联合射频消融（RFA）可明显提高 HCC 患者的远期生存率［5］。HCC 患者术后高复发率影响患者的长期预后，是导致死亡的主要原因之一［6-7］。对HCC患者进行复发监测并给予及时治疗可能改善患者的预后［8］。

本研究基于HCC 患者接受TACE 联合局部消融治疗后复发的相关危险因素，建立了一种复发评分系统，指导临床对患者及时进行抗肿瘤治疗，以改善患者的预后。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取 2016年1月 1 日至 2017年12月 31 日在苏州大学附属第三医院（常州市第一人民医院）接受TACE 联合局部消融治疗的HCC 患者160 例，根据两年内肿瘤是否复发，分为非复发组（n=79）与复发组（n=81）。纳入标准：①年龄 18～75 岁；②术后病理证实为HCC；③TACE 联合局部区域消融术作为最初的抗癌治疗；④Child-Pugh 分级为A 或B。排除标准：①有门静脉分支或肝静脉癌栓；②肝外转移；③合并其它恶性肿瘤或继发性肝癌；④随访数据不完整。本研究符合医学伦理学要求，患者或家属知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集一般基础资料（性别、年龄、吸烟史、饮酒史、抗病毒史），HCC 病因［乙型肝炎病毒（HBV），丙型肝炎病毒（HCV），其地］，肿瘤相关指标［肿瘤数目、肿瘤大小和甲胎蛋白（AFP）］，肝功能指标［肝硬化、Child-Pugh 分级、 丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）和 γ-谷氨酰胺转移酶（γ-GT）］，常规血液检查［白细胞计数、纤维蛋白原、血尿素氮、白蛋白与前白蛋白比值（APR）］，消融方式射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、氢氦刀冷冻消融）］。血液指标为术前1 周内检测结果。

进行非复发组与复发组患者基线资料比较，分析患者肿瘤复发的影响因素，构建复发评分系统，并将患者分为低、中、高风险复发组，进行不同风险组的临床病理特征及预后比较。

1.2.2 随访 随访开始于TACE 联合局部消融治疗后，术后2年内每3 个月门诊随访1 次，2年后每6 个月随访1 次。随访内容包括AFP、肝功能、生化常规，腹部 MRI 或 CT 或 B 超，随访截止于 2019年12月 31 日。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以平均数±标准差（）表示，两组比较采用t 检验，三组比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，两组比较采用Mann-Whitney U 检验，三组比较采用Kruskal-Wallis H 检验。计数资料以例数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，确定相关指标的预测界值，采用Cox 回归模型分析肿瘤复发的影响因素，无复发生存（recurrence-free survival，RFS）分析采用Kaplan-Meier 法，组间比较采用log-rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非复发组与复发组间患者基线资料比较

组间肿瘤大小、肿瘤数目、AFP、γ- GT、纤维蛋白原、 血尿素氮及APR 差异均有统计学意义（均 P＜0.05），性别构成、年龄、吸烟史、饮酒史、抗病毒史、肝硬化、Child-Pugh 分级、消融方法、ALT、AST、TBIL 及白细胞水平差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 相关实验室指标预测HCC 患者复发的ROC曲线分析

表1 中P＜0.10 的实验室指标γ-GT、纤维蛋白原、 血尿素氮及APR 预测HCC 患者复发的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为 0.688（0.610～0.758）、0.631（0.551～0.705）、0.626（0.546～0.701）、0.638（0.558～0.712），预测界值分别为 124.57 U/L、3.12 g / L、4.67 mmol / L、0.34。见图 1，表 2。

表2 相关实验室指标预测HCC 患者复发的价值

2.3 影响HCC 复发的Cox 比例风险回归分析

以随访期间HCC 患者的预后为因变量（未复发=0，复发=1），以表 1 中 P＜0.10 的指标为自变量，依次进行单因素和多因素Cox 回归分析，赋值方法见表3。单因素分析结果显示，性别、肿瘤大小、肿瘤数目、AFP、γ-GT、纤维蛋白原、APR 是 HCC 患者肿瘤复发的影响因素（均P＜0.05），见表4。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Cox 回归模型中进行多因素分析，结果显示，性别、肿瘤数目、AFP、纤维蛋白原、APR 是HCC 患者肿瘤复发的独立危险因素（均 P＜0.05），见表 5。

表3 变量赋值方法

表4 影响HCC 患者RFS 的单因素Cox 回归分析

2.4 复发评分系统的建立与分组

将影响HCC 复发的5 个独立危险因素（性别、肿瘤数目、AFP、纤维蛋白原、APR），根据 HR 值进行赋分，见表6。复发评分系统总分值0 分到11 分，将 0 分～3 分、4 分～7 分、8～11 分，分别定义为低风险复发组、中风险复发组、高风险复发组。

图1 预测HCC 患者复发的ROC 曲线

表5 影响HCC 患者RFS 的多因素Cox 回归分析

表6 根据HR 值进行变量评分

2.5 不同风险复发组的临床病理特征及预后比较

不同风险复发组间吸烟史、 抗病毒史、Child-Pugh 分级、肿瘤大小、肿瘤数目、消融方法、AFP、γ-GT、血尿素氮差异均有统计学意义（均P＜0.05），性别构成、年龄、 饮酒史、 肝硬化、 病因、ALT、AST、TBIL、白细胞计数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表7。

低风险组患者 1年、2年、3年累积 RFS 分别为91.4%、77.1%、68.2%，高于中风险组的86.2%、58.6%、48.5%及高风险组的50.0%、28.9%、22.3%，组间差异有统计学意义（χ2=12.156，P＜0.001），图 2。

图2 不同风险组RFS 的Kaplan-Meier 曲线

3 讨论

HCC 患者微创治疗后高复发率是导致死亡的主要原因之一。研究表明，许多指标对接受TACE或消融治疗的HCC 患者肿瘤复发具有预测价值，主要有：①无创性纤维化指标，AST 与血小板比值［9］；②肝功指标，白蛋白与胆红素比值［10］；③肿瘤相关标志物，AFP［11］；④炎症标志物，NLR、PLR［12］；⑤病理指标，微血管侵犯［13］。但是这些指标间的关系、指标联合与TACE 结合消融治疗HCC 患者预后的关系等方面的研究极为有限。本研究中，通过Cox 比例风险回归分析，发现性别、肿瘤数目、AFP、纤维蛋白原、APR 是影响HCC 复发的5 个独立危险因素，基于这5 个临床病理参数建立了一种复发评分系统，并将患者分为低、中、高风险复发组，低风险组患者 1年、2年、3年累积 RFS 分别为 91.4%、77.1%、68.2%，高于中风险组的86.2%、58.6%、48.5%及高风险组的50.0%、28.9%、22.3%，组间差异有统计学意义（χ2=12.156，P＜0.001）。

表7 低、中、高风险组的临床病理特征比较

本研究显示男性较女性具有较高的肿瘤复发率，可能和体内激素有关。雄激素受体激活可能助长肝癌细胞的进展和侵袭，雌激素的内源性代谢产物通过抗细胞增殖、促进凋亡、抗血管生成等活性可以抑制肿瘤生长［14-15］。多发性肿瘤是多中心发展的特征，复发和转移的可能性更高，这可能和肿瘤起源的多中心性有关。研究表明，AFP 可以促进肝癌细胞的生长，AFP 阳性 HCC 比 AFP 阴性 HCC 具有更高的细胞增殖率，AFP 的上调可促进HCC 细胞增殖，使肿瘤易于复发［16-17］。在肿瘤组织中沉积的纤维蛋白原作为一种细胞外基质，通过促进肿瘤的血管生成，进而促进肿瘤细胞的粘附和迁移［18］。APR是白蛋白与前白蛋白的组合，APR 的升高反映了白蛋白的升高或前白蛋白的减低。补充性输注白蛋白或输血可能会使外源性白蛋白在体内持续数天，这是因为其半衰期长达20 d［19］，前白蛋白由于半衰期短至0.5 d，作为反映蛋白质合成和分泌的敏感标志物，可能预示了 HCC 的复发风险［20］。

在该研究中，首先进行非复发组与复发组患者基线资料的比较，其次分析了HCC 患者肿瘤复发的影响因素，并构建了一种复发评分系统，将患者分为低、中、高风险复发组，最后进行不同风险复发组的临床病理特征及预后比较，结果发现该复发评分系统是TACE 联合局部消融治疗HCC 患者肿瘤复发的有效预测指标，有利于临床医师做出诊疗决策。该研究也存在一定的局限性，首先入组的患者仅限于本医院，其次样本量也相对偏少，最后该研究局限于特定时间段，故将来有待于进行多中心、多时间段、大样本量的研究。