激素免疫抑制联合蛋白A 免疫吸附治疗ANCA 血管炎1 例治疗体会

殷慧敏，钱露，胡莎莎

(江西省人民医院血液净化室，南昌 330006)

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(AAV)是一类以小血管坏死性炎症和ANCA 存在为特征的自身免疫性疾病，肾脏是常见受累的器官，典型表现为急性肾损伤[2]。AAV 的肾脏基本病理变化以寡免疫复合物沉积的坏死性新月体肾炎为特征。其病情较重、进展快，不及时治疗易导致死亡或进展至终未期肾病（ESRD）[6]。 蛋白 A 免疫吸附是一种从血浆置换基础上发展起来的新技术， 其原理是借助葡萄球菌蛋白A 能特异性与人体 Ig（IgG、IgA 及 IgM）结合的机制，应用亲和层析技术，通过体外循环的方法，有效清除机体内的免疫球蛋白，主要用于自身免疫性疾病、 器官移植排斥反应等疾病的治疗和预防， 临床实践表明该疗法治疗ANCA 血管炎的机制可能是清除患者体内致病免疫抗体，快速降低致病抗体的水平，从而达到改善器官功能和控制病情[5,6,7]。

1 资料与方法

1.1 病例介绍 患者,男，63 岁，因全身乏力 20 余天，发现肌酐升高1d，伴恶心呕吐、纳差，转入我院治疗。 2020 年7 月14 日实验室检查显示：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体 （+）， 抗髓过氧化物酶抗体＞300.00U/ml。 血清肌酐 843μmol/L， 尿素氮 21.87mmol/L， 诊断为ANCA 相关性血管炎导致急性肾衰竭， 按照ANCA 相关性血管炎治疗方案给予患者甲强龙500mg 冲击治疗3d、 后予甲泼尼龙和人免疫球蛋白治疗，治疗期间患者CT 示：双肺感染， 予美罗培南抗感染治疗， 由于患者肾功能恶化，开始血液透析+灌流及蛋白A 免疫吸附治疗8次。 每次治疗进行7-8 循环， 血浆吸附总量约4200-4800mL。每次吸附治疗后IgG 均不同程度的降低（表1），其中在第六次吸附治疗结束后为防止IgG 过低，补充了丙种球蛋白，次日复查IgG 升至19.2g/L(表1)，治疗期间复查抗髓过氧化物酶抗体(MPO-Ab)滴度降低（表 2）。 患者一般情况好转，神志清楚，血清肌酐降至321μmol/L，病情稳定后出院。 随访期患者规律透析， 血清肌酐降水平在310μmol/L 左右。

表1 免疫吸附治疗过程免疫球蛋白变化

1.2 蛋白A 免疫吸附治疗方法 近年来，蛋白A 免疫吸附治疗作为血浆置换的替代性方法逐渐被人们所熟知， 其原理是借助葡萄球菌蛋白A 能特异性与人体 Ig（IgG、IgA 及 IgM）结合的机制，应用亲和层析技术，通过体外循环的方法，有效清除机体内的免疫球蛋白， 吸附后的血浆再回输到患者体内，最终达到净化血液、缓解病情目的，该吸附柱是可再生吸附柱，可以反复使用10 次，1 次治疗可做多个循环，当单次吸附血浆量达到500-600ml 后，吸附柱逐渐趋于饱和， 然后对吸附柱进行再生，首先用生理盐水冲洗吸附柱进行回血浆，再用洗脱液（PH2.2-2.8）冲洗吸附柱，将吸附柱上结合的抗体与其解离，再用平衡液（6.8-7.6）冲洗吸附柱，使PH 逐渐恢复7.0 吸附柱恢复吸附能力， 最后用生理盐水冲洗吸附柱，将吸附柱与管路内的平衡液冲洗干净，再进入到下一个循环的吸附治疗，直至完成设定血浆循环量即可结束治疗。

表2 免疫吸附治疗过程ANCA 主要指标变化

2 结果

经过激素免疫抑制剂联合免疫吸附治疗后，患者体内血清中免疫球蛋白IgG、IgA 及 IgM 均不同程度的下降，其中IgG 尤为明显，抗髓过氧化物酶抗体(MPO-Ab)水平降低，患者一般情况好转，血清肌酐降至321μmol/L，病情得到控制。

3 讨论

AAV 是一种以ANCA 阳性为主要特征且会对全身多个系统累及的血管性疾病，ANCA 主要通过中性粒细胞与T 细胞两种途径诱发全身性血管炎，其中以肾脏损伤最为常见。AAV 在治疗方面主要分为两个阶段，即诱导缓解和维持缓解。AAV 的标准诱导治疗包括糖皮质激素、环磷酰胺、利妥昔单抗， 维持治疗包括低剂量类固醇加额外的免疫调节治疗 （硫唑嘌呤、 吗替麦考酚酯或利妥昔单抗）等药物治疗[1,2]。 然而，糖皮质激素、免疫抑制剂引起的感染相关发病率和死亡率仍然是AAV 中的一个重要问题[1]。 因此，寻找新的治疗策略联合激素免疫抑制剂以降低激素免疫抑制剂的用量是我们的首要之选。

在国内外已有文献[5,6,7]报道采用蛋白A 免疫吸附联合激素等药物治疗ANCA 相关性血管炎能快速、有效降低ANCA 水平，抑制血管炎活动性，改善肾功能。 本病例患者在接受足量的激素免疫抑制、血液透析、免疫吸附治疗后，抗髓过氧化物酶抗体(MPO-Ab)滴度降低，血清肌酐降至321μmol/L，病情得到了控制。 不幸的是，患者在疗程期间发生了双肺感染， 也是文中提到我们需要值得关注的一个问题， 目前在国外有文献报道免疫吸附联合激素免疫抑制剂治疗系统性红斑狼疮患者时可减少激素与免疫抑制剂的用量[4]，这对于患者应用激素免疫抑制剂引起的感染问题， 该疗法的预防策略可能有用， 但是免疫吸附联合激素免疫剂治疗是否能够降低感染的风险， 还需要通过更多的循证医学证据来证明。

我们得出结论，激素免疫抑制疗法联合蛋白A免疫吸附治疗ANCA 血管炎可有效降低ANCA 水平，抑制血管炎活动性，改善肾功能。 该疗法是安全有效的， 为治疗ANCA 血管炎药物以外的一种崭新的治疗手段，值得临床推广应用。