骶管麻醉下小剂量氟哌利多复合芬太尼对选择性痔上黏膜切除钉合术中牵拉反射的影响

郝 冬 张 锦

（1 沈阳市肛肠医院麻醉科，辽宁 沈阳 110002；2 中国医科大学附属盛京医院麻醉科，辽宁 沈阳 110004）

不良生活习惯导致的痔疮患者人数日趋增多，脱垂性痔疮明显降低了患者的生活质量。选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue-selecting therapy stapler，TST）具有安全、有效、操作快捷、方便[1]、并发症发生率和术后复发率低[2]等优势，被认为是治疗脱垂性痔疮的常用术式，广泛应用于临床。腰麻阻滞效果完善，但术后腰痛、头痛的患者并不少见，且术中患者被动截石位又增加了下肢神经损伤的可能。故经肛手术常选择椎管内麻醉。骶管麻醉操作简单、起效快。效果良好，并发症少[3-4]，且较少影响下肢运动功能，患者取截石位，减少了下肢神经损伤，在患者接受痔切除术时阻滞效果佳[5]。但其阻滞平面较腰麻低，TST术中会让患者产生牵拉不适的感受。本研究旨在观察骶管麻醉下小剂量氟哌利多复合芬太尼对TST术中牵拉反射的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2018年12月收治的Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者80例，均为美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ级，年龄30～60岁，体质量50～80 kg，患者均行TST。排除标准：心动过缓、神经精神系统疾病、QT间期延长、药物滥用患者。将患者随机分为A组与B组，每组40例。两组患者年龄、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（）

表1 两组患者一般资料的比较（）

注：与B组比较，P＞0.05。

1.2 方法 术前患者禁食8 h，禁水4 h，进入手术室，开放静脉。两组均按2 mL/10 kg单次给予2%盐酸利多卡因注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147）和0.894%的甲磺酸罗哌卡因注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20051866）1∶1混合溶液。骶管麻醉成功，截石位后，A组静脉注射枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）0.001 mg/kg和氟哌利多注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020578）0.025 mg/kg，B组静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）0.05 mg/kg。术中痔上黏膜切除钉合时进行视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估。患者心率＜50 bpm/min，给予硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324）0.5 mg静脉注射。患者血压＜90/60 mm Hg，给予盐酸麻黄碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412）10 mg静脉注射。

1.3 观察指标及判定标准 记录患者术中痔上黏膜切除钉合时的心率、血压变化以及恶心、呕吐的发生率，使用VAS评估患者下腹绞痛的程度。与切除钉合前相比心率减慢10次/分以上，记录为心率减慢的例数。血压低于基础值的20%或是低于90/60 mm Hg，记录为血压降低的例数。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件对所观察数据进行统计学分析、处理。所得计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计意义。

2 结果

术中痔上黏膜切除钉合时，A组患者心率减慢、血压下降的发生率明显低于B组（P＜0.05）；A组患者恶心、呕吐的发生率也明显低于B组（P＜0.05）。见表2。A组患者术中VAS评分明显低于B组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者术中各指标的比较[n（%）]

表3 两组患者术中VAS评分的比较（分，）

表3 两组患者术中VAS评分的比较（分，）

注：与B组比较，aP＜0.05。

3 讨 论

TST术的操作部位在直肠，直肠受交感神经和迷走神经的双重神经纤维支配。骶管麻醉阻滞了来自脊髓交感神经节节后纤维，不能阻滞发自颅底的迷走神经，导致术中牵拉反射的发生，可引起的临床表现为下腹剧烈绞痛，心率减慢，心排血量下降导致血压下降，诱发恶心、呕吐等症状，降低了患者的舒适度。

术中辅助适量的镇静剂，有助于减少牵拉带来的不适感。咪达唑仑是苯二氮类药物，作用于中枢神经系统突触神经末梢的苯二氮受体，起到抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥和降低肌张力的作用，可引起呼吸抑制和血压下降。应用了咪达唑仑的B组患者术中心率减慢、血压下降、恶心、呕吐的发生率分别为25.00%、15.00%、15.00%、15.00%。心率减慢的患者中有2例患者需用阿托品纠正；有6例患者伴随血压下降，用麻黄碱纠正。患者下腹绞痛VAS评分在轻度到中度之间。氟哌利多属于丁酰苯类药物，通过阻滞中脑边缘系统、下丘脑、黑质纹状体、延髓部位的多巴胺受体，产生较强的中枢镇静、镇吐作用；也参与中脑边缘镇痛环路，产生镇痛和协同阿片类药物镇痛的作用。与芬太尼合同静脉注射时，可使患者产生特殊的麻醉状态，称为神经安定镇痛术。应用了氟哌利多和芬太尼的A组患者术中心率减慢的发生率仅为7.50%，其中1例患者为一过性减慢，另外2例患者心率也在60次/分以上，均无需用阿托品纠正；无血压下降、恶心、呕吐病例出现；患者下腹绞痛VAS 评分在0分至轻度之间。以上这些指标明显优于B组（P＜0.05），证明该用药方案起到了良好的抑制手术带来的下腹绞痛等牵拉反射发生的作用。但是，氟哌利多使纹状体中的多巴胺功能减退，乙酰胆碱功能相对占优势，可引起锥体外系反应，引起QT间期延长，甚至诱发尖端扭转型室性心动过速等风险[6]，但其仍广泛应用于多个领域[7-8]。有研究表明围手术期应用小剂量氟哌利多（＜0.1 mg/kg）是安全的[9]。但也有研究显示，静脉单次推注氟哌利多0.06 mg/kg会引起部分苏醒期躁动的患者过度镇静[10]。本研究中应用了更小剂量的氟哌利多0.025 mg/kg复合芬太尼0.001 mg/kg，术中患者轻度镇静，无呼吸抑制发生，问答顺畅，无一例椎体外系等不良反应。

综上所述，骶管麻醉下小剂量氟哌利多复合芬太尼应用于TST可明显减轻术中牵拉反射带来的不适感，提高患者舒适度。