显微镜下肿瘤切除术对脑胶质瘤患者临床疗效及预后的影响

何雨，刘峰，王容杰，杨成义

611300 成都,四川省大邑县人民医院 神经外科

据国家癌症中心最新数据显示[1]，2014年全国中枢神经系统肿瘤发病率为7.4/10万，病死率为4.1/10万，这其中脑胶质瘤的发病率最高，约占颅内原发肿瘤的35%～60%，且由于其不断上升的发病趋势和较差的治疗预后，脑胶质瘤的疾病负担正在不断加重[2-3]，脑胶质瘤的5年病死率高居第三位，仅次于胰腺癌和肺癌[4]。脑胶质瘤恶性程度较高，往往呈侵袭性、浸润性生长，外科手术切除仍然是目前临床治疗脑胶质瘤的主要手段[5-6]。由于脑胶质瘤位置特殊，传统外科开颅手术难度较大，肉眼辨识度较低，往往导致肿瘤组织切除不彻底又容易对正常组织造成损害，创伤大、术中损伤、术后恢复较差等原因使得其临床应用在逐渐减少[7]。随着显微神经外科技术的不断发展，显微技术已越来越多的应用到颅脑肿瘤切除手术中[8]。本研究通过对比分析，探讨显微手术在脑胶质瘤治疗中的临床效果及预后，现将相关结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续性收集2016年1月至2018年12月四川省大邑县人民医院神经外科收治的脑胶质瘤患者58例作为研究对象。纳入标准：1)术前经CT、MRI诊断为脑胶质瘤，并经术后病理确诊；2)首次在我院接受治疗的原发性脑胶质瘤患者；3)有明确的手术指征，患者知情同意已获得。排除标准：1)合并感染性疾病、全身性疾病或其他部位恶性肿瘤；2)有手术禁忌征者；3)有颅脑手术史、凝血功能障碍及失访者。采用前后对照的方式(即以2017年10月本院开展显微手术为界)将患者进一步分为显微手术组(显微镜下肿瘤切除术)30例和非显微手术组(传统开颅肿瘤切除术)28例。

1.2 治疗方法

所有患者入院后在接受手术治疗前均已完善血常规、凝血功能、心电图、CT和(或)MRI检查。

1.2.1显微手术组 接受显微术式行肿瘤切除，采用仰卧位，并予以全身麻醉。在MRI指导下对皮瓣位置、大小及入路进行设计，术前30 min给予地塞米松及甘露醇减轻肿瘤周围水肿，选择距离肿瘤最近位置常规开颅，将脑膜打开，以合适入路，尽量避开大血管及重要功能区，松解表面蛛网膜后，在显微镜下从肿瘤外围胶质增生带或水肿带进入，通过中心向外围切除或整体切除方法将肿瘤切除，尽量减少正常脑组织损伤。

1.2.2非显微手术组 接受开颅术行肿瘤切除，采用仰卧位，并予以全身麻醉，根据脑肿瘤手术入路原则对切口进行设计，去骨瓣后将脑膜打开，对肿瘤进行切除，若肿瘤囊出现变性或出血坏死，可先将坏死组织部分切除或抽出囊液后，再沿肿瘤边缘分块切除肿瘤，根据脑组织膨出情况选择是否保留骨瓣。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效评价 依据治疗效果分为3个等级[9]，显效：患者接受手术治疗后瘤体病灶消失；有效：接受手术治疗后瘤体病灶缩小范围≥50%；无效：接受手术治疗后瘤体病灶缩小范围<50%。总有效率=(显效数+有效数)/总例数×100%。

1.3.2认知功能评价 采用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[10]和改良长谷川痴呆量表(Revised Hasegawa Dementia Scale,HDS-R)[11]对患者术前及术后12个月的认知功能进行评价。MMSE由30个条目构成，最高分30分，得分<27分提示存在认知障碍。HDS-R量表由9个条目组成，被测者根据真实情况作答，量表最高分30分，得分<20分则提示有痴呆。

1.3.3日常生活活动能力评价 采用日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living,ADL)评价患者术前及术后12个月的日常基本生活活动能力。ADL包括10个条目，最高分100分，得分越高活动能力越好，按照评分可以进一步分为轻度功能障碍(60～95分)、中度功能障碍(41～59分)、重度功能障碍(≤40分)。

1.3.4手术相关指标 通过查阅病历资料等收集患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间、住院时间以及术后并发症等指标。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者一般资料

本研究共纳入符合条件的脑胶质瘤患者58例，其中，显微手术组30例、非显微手术组28例。显微手术组男17例、女13例，年龄24～65岁，病程1～26个月，肿瘤最大直径1～7 cm；非显微手术组男16例、女12例，年龄23～67岁，病程2～25个月，肿瘤最大直径1～6 cm。两组患者在性别、年龄、病程、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤分级等构成方面差异无统计学意义(P>0.05)，两组基线资料具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较

显微手术组治疗的总有效率为96.67%，明显高于非显微手术组78.57%，差异有统计学意义(P<0.05)；显微手术组术后出现并发症2例(6.67%)，低于非显微手术组6例(21.43%)，但差异尚未显示有统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者临床疗效及并发症比较

2.3 两组患者手术前后认知功能及生活活动能力比较

两组患者术前MMSE、HDS-R和ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与手术前相比，术后两组患者的MMSE、HDS-R和ADL评分均分别较术前明显提升(均P<0.05)；术后12个月时，显微手术组的MMSE、HDS-R和ADL评分均明显高于非显微手术组(均P<0.05)(表3)。

表3 两组患者手术前后认知功能及生活活动能力比较

2.4 两组患者相关手术指标比较

显微手术组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间及住院时间均较非显微手术组明显缩短(均P<0.05)(表4)。

表4 两组患者相关手术指标比较

3 讨 论

脑胶质瘤是神经外科较为常见的颅内原发性中枢神经系统肿瘤。在中国脑胶质瘤的临床发病率表现出逐年升高的趋势，具有复发率高、病死率高、预后较差等特点，对患者的生命和健康造成极大的危害。在生物学特性方面，Ⅱ～Ⅳ级的脑胶质瘤都为恶性肿瘤其表现出的是恶性侵袭性、浸润性生长，使得病灶周围脑组织也受到侵袭和破坏，肿瘤病灶的边界与正常脑组织边界不能完全划分清楚[12]。因此，通过传统的开颅外科手术切除肿瘤病灶组织，往往存在由于肉眼辨识度较低，导致肿瘤组织不能被彻底切除，进而导致复发率高。其次，开颅切除手术还可能在病灶切除中累及正常组织，进而造成神经功能的损害，影响患者预后及术后生活质量等问题。而在显微镜下，手术视野及病变辨识度更高，能够更精准的对病灶组织进行切除，同时尽量少的伤及正常组织和保留重要血管[13-14]。

有研究指出[15]，当脑胶质瘤出现浸润性进展时，在显微镜下观察其组织特征表现为色泽较暗、质地也较脆，与周围非病灶的正常脑组织相比外观上呈现明显差异，因此在镜下对病灶组织更容易区分，故显微镜下肿瘤切除手术也能够更能达到理想的治疗效果。本研究中，显微镜下肿瘤切除患者的总有效率为96.67%，明显高于传统开颅手术组的78.57%，差异有统计学意义(P<0.05)；术后并发症显微手术组也仅发生2例(6.67%)，明显低于开颅手术组的6例(21.43%)。此结果同相关文献报道一致[16-17]，只是由于样本量的原因并发症发生率两组之间尚未显示统计学差异。同时，显微镜下肿瘤切除手术能减少对正常脑组织损伤[18]，因此，对患者的预后及认知功能改善具有重要作用。本组资料显示，术后12个月时，显微镜下肿瘤切除患者的认知功能和日常生活活动能力均明显高于传统开颅手术患者。也进一步证实了显微手术可以对正常脑组织和脑功能区起到保护作用。本组研究结果还显示，显微手术组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间及住院时间均较非显微手术组明显缩短，说明显微镜下肿瘤切除术可以有效缩短手术时间、减少术中出血量，进而加快术后康复，减少了住院时间，具有优势明显的临床应用价值。

综上所述，显微镜下脑胶质瘤切手术临床疗效确切、手术安全可行，对患者造成的创伤小、术后并发症少，且患者认知功能及日常生活活动能力术后恢复较好。但由于本研究为单中心、小样本的回顾性研究，还需要结合多中心、前瞻性数据证实后，进一步进行临床推广应用。

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