老年患者结肠镜检查前肠道准备优化方案

程 芃 柏 愚 朱黎明 孟祥军# 李兆申

上海交通大学医学院附属第九人民医院消化内科1(201999) 上海长海医院消化内科2

对于结直肠癌的诊治、筛查和预防，结肠镜检查是一个重要的工具，而充分的肠道准备是结肠镜检查成功的关键。在老年患者中，与结肠镜检查相关的直接或间接并发症有所增加，因此，权衡利弊，选择适用于老年患者的肠道准备方案至关重要。肠道准备不足的危险因素包括不能遵守有关用药指导(分次准备，足量服用泻药)、特定患者相关用药以及并发症(如糖尿病、体质指数较高、使用抗抑郁药物或镇静剂)。老年患者安全和充分的肠道准备方案还应包括明确、清晰的指导、电话提醒、病历管理等。本文就老年患者结肠镜检查前肠道准备优化方案作一综述。

一、背景介绍

结肠镜检查是筛查和预防结直肠癌的重要工具，而充分的肠道准备是结肠镜检查成功的关键。以往研究表明，30%的结肠镜检查受不充分的肠道准备影响，低质量肠道准备可导致息肉检出率降低、操作相关并发症发生率和重复检查、取消检查的概率增加[1-4]。此外，低质量肠道准备还给医疗卫生系统增加了不必要的负担。

老年人(≥65岁)由于糖尿病、心力衰竭、肾衰竭等合并症发生率增加，与肠道准备相关的直接或间接并发症亦有所增加。因此，对于老年患者，需对结肠镜检查的利弊全面、充分地加以评估。此外，单纯结肠镜筛查的优势在老年患者中相对降低，在推荐结肠镜检查前应充分考虑风险与获益。

二、结肠镜检查与老年患者

75岁以上的老年患者，因合并症发生率增加，常规结肠镜检查对结直肠癌的筛查效果有所降低。目前，美国预防服务工作组(USPSTF)指出，对所有75岁以上的老年患者，不建议常规行结肠镜检查筛查结直肠癌；对于此类患者，筛查结直肠癌需进行个性化选择，并建议基于患者整体健康状况和风险因素评估筛查的必要性[5]。USPSTF对于86岁及以上的患者不建议行任何常规的结直肠癌筛查。有结直肠肿瘤病史的老年患者，需定期行结肠镜检查以监测病情，同时对伴有其他合并症者，应充分考虑是否重复行结肠镜检查。Tran等[6]对接受常规结肠镜检查的4 834例老年患者(≥75岁)进行了一项回顾性研究，对照组为22 929名志愿者(50～74岁)，结果发现老年患者的结直肠癌发病率显著降低(P<0.001)，但行结肠镜检查后留院比例显著增加(P=0.006)。值得注意的是，与结肠镜检查相关的术后并发症仅占术后留院原因的13%，患者原先的合并症加重成为术后留院的主要因素(63.1%)。Warren等[7]进行的一项针对老年患者的大样本队列研究发现，门诊结肠镜检查不良事件发生风险较低，但伴随年龄、特定合并症的增加，不良事件发生风险随之增加，其中脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房颤动、充血性心力衰竭患者在结肠镜检查后发生严重胃肠道不良事件的风险显著上升。一项基于结直肠癌一般风险人群的大规模前瞻性研究[8](n=1 355 692)发现，70～74岁年龄段、接受过结肠镜筛查的老年患者，8年结直肠癌发生风险为2.19%，而未接受过结肠镜筛查患者的发生风险为2.62%；在75～79岁年龄段患者中，上述两种情况下的结直肠癌发生风险分别为2.84%和2.97%。该研究还发现，结肠镜检查30 d后远期不良事件在70～74岁和75～79岁年龄段患者中分别为每千人5.6和10.3个事件。综上，这些研究均支持USPSTF的建议，即对于75岁以上的老年患者，不建议常规行结肠镜下结直肠癌筛查，对高龄患者行结肠镜检查应充分评估其风险与获益，尤其是对于存在合并症的患者。

三、肠道清洁优化方案

目前广泛使用并已经过验证的评估肠道准备质量的评分系统主要包括Boston肠道准备量表(Boston bowel preparation scale, BBPS，对右、中、左半结肠分别进行评价)、Ottawa肠道准备质量量表(Ottawa bowel preparation quality scale)、Aronchick肠道准备量表、Chicago肠道准备量表(Chicago bowel preparation scale)以及Harefield清洁评价量表(Harefield cleansing scale)。Parmar等[9]系统性回顾了以上肠道准备评分系统的有效性和可靠性，认为BBPS是最为有效的评分系统，其可清晰反映清洗和抽吸后的肠道准备质量，较Aronchick和Ottawa评分系统更具优势，并证实了高BBPS评分与较高的息肉检出率、更少的结肠镜检查重复率和更短的操作时间相关。

1. 肠道清洁方案：Enestvedt等[10]的meta分析纳入比较4 L聚乙二醇(PEG)分次用药肠道准备方案与其他肠道准备方案，包括辅以或不辅以抗坏血酸、替加色罗、鲁比前列酮、比沙可啶或枸橼酸镁等药物的4 L PEG单次用药、PEG低容量用药以及磷酸钠(NaP)单次和分次用药的随机对照试验，结果发现4 L PEG分次用药与其他方案相比可获得更好的肠道准备质量。在肠道准备的耐受性、对重复检查的依从性、腹痛程度、恶心状况和睡眠影响方面，4 L PEG分次用药与其他方案相比无明显差异。对不同肠道准备方案的研究未显示腺瘤检出率的差异。因此，该研究认为，肠道准备方案的黄金准则应为4 L PEG分次用药。对于4 L PEG分次用药辅助使用比沙可啶、枸橼酸镁或其他辅助剂的情况，目前尚无相关研究。

等渗溶液用于肠道准备的主要缺点是需摄入大量液体和令人不快的口感，但相对于高渗溶液可能引起脱水和电解质紊乱等不良反应，等渗溶液更为安全[11]。老年患者常伴随各种生理变化，肾功能下降、肠动力减弱、心血管系统疾病、神经系统疾病、其他合并症以及相关药物治疗均可能造成潜在不良事件发生[12-13]。老年人应慎用枸橼酸镁，同时应注意与高龄相关的血清钠、钾、尿素含量升高可增加高镁血症以及心血管和神经系统并发症的发生风险[14]。此外，有报道指出使用缓泻剂比沙可啶可引发缺血性结肠炎，有心血管系统疾病的老年患者需慎用此类药物[15]。磷酸钠作为肠道准备方案，有发生肾损伤的风险，与磷酸钙导致的肾小管毒性有关。因此，一般情况下，老年患者应避免使用可能损伤肾功能的磷酸钠或其他高渗性药物。

对于老年患者，不论使用何种肠道准备方案，分次进行均至关重要。大量随机对照试验和对既往研究的meta分析显示，相对于一次性摄入清肠药物的肠道准备方案，分次进行肠道准备效果更佳，可增加腺瘤检出率和盲肠插管成功率，缩短进镜和退镜时间[10]。采用分次准备方案，患者应于检查前1 d的19∶00左右开始在1.5～2 h内服用一半清肠溶液；在检查当日，于结肠镜检查开始前4～6 h，在1.5～2 h内服完剩余的清肠溶液。在结肠镜检查开始前的2 h内，患者应停止所有经口摄入。一般情况下，除糖尿病药物外，患者可继续服用平时使用的药物。 欧洲消化内镜学会指南针对服用抗凝药物的患者提出[16]：对于需进行病理活检的患者，如平时长期使用抗凝药物，在检查前5 d应暂停用药；作为过渡性的抗凝药物(如肝素等)，需按医嘱使用或在手术当日停用。对于不能在上午时间再次行肠道准备的患者，可在午夜前进行第2次肠道准备，相对于不分次服用清肠药物，此操作亦可改善肠道准备效果，但较之检查开始前4～6 h进行第2次肠道准备，效果有所减弱[17]。此外，研究[18]显示，与一次性肠道准备相比，分次准备并不增加老年患者在前往医院途中的排便需求。在准备中止的概率、对重复准备的依从性、准备过程中出现恶心的概率等方面，分次肠道准备方案均优于一次性肠道准备方案[19]。

对于可耐受4 L PEG分次准备方案但未能达到良好的肠道准备效果的患者，可采取附加方案，包括低纤维饮食(72 h)和透明流质饮食(24 h)，以及检查前日晚间服用比沙可啶10 mg[20]。对于无肾衰竭(肌酐清除率<30 mL/min)的肠道准备失败者，还可选用枸橼酸镁。对于肾衰竭患者，可在检查前1 d增加一次2 L PEG，而不使用其他辅助药物。对于无法耐受4 L PEG大容量方案的患者，在综合考虑可能的肾功能不全和其他合并症的情况下，可使用低容量PEG进行肠道准备。

2. 饮食准备方案：传统的肠道准备饮食策略为结肠镜检查前24 h或48 h进食透明流质饮食[21]。一项基于比较结肠镜检查前1 d低渣饮食与透明流质饮食的随机对照试验的meta分析显示，低渣饮食患者的耐受性和对重复准备的依从性显著高于透明流质饮食，而在肠道准备质量和不良事件方面，两种方案无明显差异[22]。

滕玉芳等[23]针对老年患者肠道准备饮食方案的研究中，试验组采用成品匀浆膳(59%碳水化合物、17%蛋白质、24%脂肪)，对照组采用低渣或无渣饮食，对比发现匀浆膳可提高患者肠道准备的清洁度，同时降低肠道准备的不良反应发生率。该研究认为，根据患者体质量和生理需求量针对性地应用匀浆膳能提供足够的能量和营养供给，减少肠道内容物产生；同时可调配低脂、低盐、优质高蛋白饮食，满足老年患者可能存在的各种基础疾病的营养要求，保证患者在肠道准备过程中的营养供给。并且，匀浆膳具有良好的口感，食用方便，在价格方面不明显增加患者经济负担，推荐应用于老年患者的肠道准备饮食方案。

四、如何帮助老年患者提高依从性和肠道准备效果

肠道准备不充分的独立危险因素包括体质指数升高、年龄、糖尿病、帕金森病、使用麻醉药品或抗抑郁药品、过度紧张以及痴呆等[24-28]。有研究[29]在针对接受结肠镜检查患者的预测性问卷中增加了患者自身相关因素，包括患者对清肠液摄入量的遵守情况(“不遵守”定义为未完成至少95% PEG溶液的摄入)、患者对分次准备时间点的遵守情况以及患者的最高学历等。这些数据在性别、年龄、体质指数、距离医疗点的距离、当前用药、心理健康诊断以及其他医疗诊断的基础上对接受结肠镜检查者进行补充评估，结果显示在500例连续入组患者中，87.0%(n=435)肠道准备充分，13.0%(n=65)肠道准备不充分。多变量分析结果显示，与肠道准备不充分最相关的因素是不遵守分次准备的要求。Chan等[25]和Ness等[28]的研究亦证实了不遵守医嘱与肠道准备不充分的高度相关性。上述研究表明，老年患者的术前教育和指导对肠道准备效果至关重要。

完全遵守分次准备方案的指导是获得充分肠道准备的重要因素。医护人员对老年患者肠道准备可采取的措施包括：向患者就其肠道准备方案的步骤提供更为清晰的指导和教育；检查前电话随访确认患者对肠道准备程序的理解；将患者家庭成员纳入为协助人员以帮助提高患者的依从性。此外，对有肠道准备失败经历的患者应给予额外关注。

五、结语

结肠镜检查是结直肠疾病诊治的金标准，在结直肠癌筛查中起重要作用。肠道准备质量是决定结肠镜检查成功与否的前提。老年患者在结肠镜检查和肠道准备过程中并发症发生风险增高，应仔细、全面考虑老年患者结肠镜检查的风险-获益平衡。总体而言，4 L PEG分次用药作为肠道清洁的方法，对于老年患者安全、有效。同时，本文也对饮食准备方案以及提高老年患者的依从性给出了建议。后期仍需不断探索、改进老年患者的肠道准备方案，以期改善肠道准备质量，降低重复检查率，尽量减少潜在并发症发生。