氯己定皮肤消毒剂致严重过敏反应二例报告

肖浩，张虹婷，贾巧茹，张莉，孟娟

氯己定是一种阳离子表面活性剂，可作为外用抗菌剂、消毒剂，对多数革兰阳性、阴性细菌均具有杀灭作用，在医疗产品中添加应用广泛[1-2]。近年来，氯己定诱发过敏反应的病例报道越来越多，但尚未引起广大医务工作者的重视。本文报告2例氯己定皮肤消毒剂致严重过敏反应病例。

1 病例资料

病例1：患者男性，52岁，拟行肾移植供肾取肾术入住本院肾移植中心。术前胸部CT示双肺感染，拟予头孢美唑、氨溴索对症治疗。2018年12月4日，行头孢美唑皮试，同时于另侧手臂行留置针穿刺，静脉输入氨溴索。输液开始约30 s，患者出现全身皮肤大片风团伴瘙痒、咳嗽、胸闷、气紧、恶心、腹痛，心率增快(最高140次/min)，血压正常，无意识障碍。头孢美唑皮试皮丘无明显增大，仅略有红晕，留置针穿刺局部无异常。立即停止输液，予地塞米松5 mg，甲强龙40 mg静脉注射，晶体补液等治疗，密切监测生命体征，约1 h患者症状完全缓解。主管医师怀疑头孢美唑皮试诱发严重过敏反应，遂于两日后改用左氧氟沙星静滴，约30 s后，患者再次出现类似症状。此后患者住院期间未再给予静脉用药，未再出现过敏反应，数日后出院。2018年12月25日，患者因“咽喉痛”在当地医院使用一次性钢针静滴头孢曲松3 d，输液过程无不良反应。

2019年1月1日，患者再次拟行供肾取肾术再次入院。次日，常规术前准备，行留置针穿刺并用生理盐水封管。约1 min后，患者自觉全身皮肤发红伴瘙痒，颜面部大片风团，伴气紧，神志清楚，生命体征正常。根据此次反应结合患者数日前当地钢针输液无特殊，主管医护怀疑患者对留置针过敏，立即拔除留置针改用钢针，给予地塞米松5 mg静脉注射及补液等对症处理，患者症状缓解后出院。

2019年3月23日，患者第三次拟行供肾取肾术入院。入院后主管医护为明确患者是否对留置针过敏，再次予留置针穿刺，静脉输入生理盐水，进行严密观察。约2 min后，患者出现全身皮肤瘙痒，面部及胸前大片风团，伴胸闷、气紧、腹痛、呕吐，大汗淋漓，血压49/30 mmHg，神志清楚。立即停止输液，拔除留置针，改行钢针静脉穿刺，予地塞米松5 mg静脉注射、补液等治疗，患者症状缓解。考虑患者对留置针过敏，肾移植中心与麻醉科沟通，决定在手术中使用一次性钢针代替留置针。2 d后术中麻醉插管、留置尿管时，患者再次出现全身皮肤发红伴大片风团，血压50/30 mmHg，立即予肾上腺素肌肉注射，患者风团逐渐消退，复查血压80/60 mmHg，取消手术，麻醉复苏后返回病房。

主管医师推荐患者至本中心就诊，明确过敏原。根据病史，患者使用不同输液针、反复多次输液(包括静滴生理盐水)诱发严重过敏反应，考虑皮肤消毒剂过敏可能性很大。本院输液前常规使用的皮肤消毒剂为安尔碘，其主要成分包括醋酸氯己定、碘、乙醇，国外有氯己定诱发严重过敏反应的报道。故于患者最后一次发生严重过敏反应后4周进行诊断检测，明确病因。首先进行氯己定快速斑贴试验(浓度5 mg/mL)[3]，即将氯己定涂敷患者手臂皮肤。10 min后，患者皮肤出现明显红斑伴痒感，快速斑贴试验结果呈阳性(图1)。然后行氯己定皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)，操作方法为：将前臂曲侧皮肤用75%酒精消毒，待皮肤干燥后，将氯己定(浓度5 mg/mL)、阴性对照(变应原稀释液)及阳性对照(组胺10 mg/mL)按照2 cm间距滴在前臂曲侧皮肤上，用点刺针刺破表皮，但不引发出血，20 min后判读结果，风团直径较阴性对照 ≥3 mm为阳性，并发有红斑或痒感更支持阳性反应[4]。患者点刺局部出现明显风团伴红晕，SPT结果呈强阳性(图1)。患者氯己定过敏诊断明确，建议避免使用一切含有氯己定成分的医疗、卫生清洁产品，皮肤表面消毒使用碘伏或酒精替代；医务人员对其进行临床操作前，也需避免使用含氯己定的手消毒剂。

因患者曾于围手术期发生严重过敏反应，根据麻醉记录，对其所使用的全麻药物丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼、顺阿曲库铵进行过敏检测。先行SPT，药物浓度参照欧洲药物过敏学组的推荐浓度[5](表1)，15 min后判读结果。上述药物SPT均为阴性。再行皮内试验(intradermal test，IDT)。操作方法为将0.02～0.03 mL药品稀释液(药物浓度见表1) 注入前臂屈侧皮下形成直径3～5 mm皮丘，15 min后判读结果，若皮丘直径较之前扩大3 mm及以上，伴有红斑和痒感，为阳性反应[6]。上述所有药物IDT均为阴性。患者对丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼、顺阿曲库铵过敏可排除。

因严重过敏反应发生过程中，进行留置导尿管操作，需行乳胶过敏检测。因我国目前尚无商业化乳胶皮肤试验试剂，故行乳胶点刺-点刺试验(prick to prick)，即用点刺针反复点刺乳胶手套后，再点刺患者皮肤，15 min后观察，结果呈阴性。并采用赛默飞世尔公司ImmunoCAP检测系统进行乳胶血清sIgE检测，结果为阴性。故可除外患者对乳胶过敏。

图 1 病例1患者氯己定快速斑贴及皮肤点刺试验阳性结果

病例2：患者女性，32岁，拟行甲状腺肿瘤切除术入院。术前常规留置针穿刺，静脉输入5%葡萄糖溶液。约2 min后，患者出现全身皮肤大片风团伴瘙痒(前臂及双下肢风团见图2)、面部水肿，呼吸困难、心悸、血压下降(65/45 mmHg)，无恶心、呕吐、腹痛等不适，意识清楚。立即停止输液，对症处理(具体不详)30 min后症状缓解。患者既往无过敏史。

主管医师推荐患者至本中心就诊，明确过敏原。根据病史，患者仅输入葡萄糖即出现严重过敏反应，高度怀疑皮肤消毒剂过敏。遂行氯己定过敏诊断检测，方案同前。先行氯己定快速斑贴试验。10 min后，皮肤出现明显红斑，伴痒感，快速斑贴试验结果呈阳性(图3)。再行氯己定SPT，点刺局部出现明显风团伴红晕，SPT结果强阳性(图3)。患者氯己定过敏诊断明确，建议同前。

2 讨论

在澳大利亚注册的医疗产品中，157种含有氯己定[7]。2015年在丹麦首都哥本哈根的医院药房进行的调查发现，42种医疗产品含有氯己定，其中最常见的为尿道插管凝胶、皮肤消毒剂及漱口液[2]。另外发现中心静脉导管、一些皮肤消毒棉签也含氯己定成分[1-2]。

图 2 病例2患者发生严重过敏反应时，前臂及双下肢风团

表1 全麻药物皮肤试验浓度

图 3 病例2患者氯己定快速斑贴及皮肤点刺试验阳性结果

氯己定诱发的过敏反应可表现为速发型(Ⅰ型)和迟发型(Ⅳ型)。1965年，Restell等[8]首次报道氯己定可导致接触性皮炎；1984年，Nishioka等[9]首次报道日本一名9岁患儿手术时由于氯己定过敏导致过敏性休克。虽然氯己定过敏的发病率尚不清楚，但近年来，相关病例报道越来越多。氯己定过敏可诱发严重过敏反应甚至过敏性休克因抢救不及时导致死亡[10]。

研究表明氯己定诱引严重过敏反应中IgE介导[11]。当疑诊氯己定速发型过敏反应时，推荐进行体内试验(皮肤试验：SPT和IDT)，体外试验[血清特异性IgE(specific IgE， sIgE)和组胺释放试验/嗜碱性粒细胞活化试验]明确诊断。SPT及IDT推荐的皮试药物浓度分别为5 mg/mL及0.002 mg/mL[1]。血清sIgE检测可采用赛默飞世尔公司ImmunoCAP检测系统，推荐阳性阈值为0.35 kUA/L。丹麦麻醉中心对22例氯己定诱发围手术期严重过敏反应病例进行了总结，发现氯己定SPT的灵敏度为95%，特异度为97%；IDT的灵敏度为68%，特异度为100%；而sIgE检测的灵敏度和特异度分别为100%和97%[12]。最新研究表明，氯己定sIgE水平会随时间的推移而下降，建议最好在严重过敏反应发生后1～4月内进行检测[13]。组胺释放试验及嗜碱性粒细胞活化试验在临床中应用较少，目前仅用于科研，或在其他测试结果不能得出明确诊断的情况下作为补充。本文报道的两例患者，根据病史均提示疑诊氯己定诱发严重过敏反应，如能进行血清sIgE检测，可避免进行风险相对较高的SPT及IDT。因我国目前尚无氯己定血清sIgE商业化试剂，故未能进行检测。为降低风险，先行氯己定快速斑贴试验，均呈阳性；再行SPT亦均为强阳性，氯己定过敏诊断明确，故未再行风险更高的IDT。本研究发现对于明确氯己定过敏诊断，快速斑贴试验可能是一种有效且更安全方法的检测方法，尚待进行更多的研究以证实。

由于氯己定引发严重过敏反应较罕见，且氯己定的暴露和接触相对隐蔽，因此，氯己定作为潜在过敏原经常被忽视，造成漏诊。尤其在围手术期，患者接触氯己定的概率相当高，包括皮肤暴露(术前皮肤消毒)、黏膜暴露(尿道插管凝胶接触尿道黏膜)及静脉暴露(放置外涂氯己定的中心静脉导管)[14]。但由于围手术期患者同时还会使用或接触多种药物及试剂，更容易被忽略。目前英国、新西兰等国家关于围手术期严重过敏反应诊断指南[15-16]，均推荐所有怀疑围手术期过敏反应的患者均需常规进行氯己定过敏检测。丹麦、英国和比利时的相关研究发现围手术期严重过敏反应由氯己定过敏所致的比例分别为9.6%、9%、9%[12,17-18]。

对于确诊氯己定过敏的患者，应严格避免再次暴露，以避免诱发更严重的过敏反应而危及生命。氯己定在多种医疗产品中都有添加，因此充分了解哪些医疗产品可能含有该成分至关重要。但部分医疗产品对氯己定成分可能并未予以明确标识，或由于医务人员的疏忽未仔细查看成分，因此即使在已确诊氯己定过敏的情况下有时也难以避免再次暴露。近期丹麦一项研究对围手术期出现过敏反应的患者进行随访，发现高达1/3的患者曾在确诊氯己定过敏后仍不慎再次暴露，导致再次发生过敏反应[13]。国外有学者建议医院需同时分别购置含氯已定和不含氯已定的医疗产品，供选择使用。如英国一家医院在过敏反应管理箱中专门为氯己定过敏患者准备了不含氯己定的医疗产品，如不含氯己定的中心静脉导管、一次性70%异丙醇湿巾、用于皮肤消毒的酒精聚维酮碘溶液和用于导尿的无菌水性润滑剂[19]。

本文报道了2例氯己定皮肤消毒剂致输液引发严重过敏反应病例。氯己定诱发严重过敏反应虽然概率很低，但可危及生命。由于其罕见性及隐匿性，经常被忽视或漏诊，极易导致再次暴露引发更严重的过敏反应。医务工作者应意识到氯己定是一种潜在过敏原。同时对于确诊氯己定过敏患者，应提高患者及医务人员对含或可能含氯已定产品的警惕性，最大限度地避免再次暴露。