椎板间入路经皮内窥镜下翻修手术治疗L5-S1节段复发性腰椎间盘突出症

万全会，王刘玉

(南阳市第二人民医院，河南南阳 473000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科的常见病，当保守治疗无效时，减压手术是首选的治疗方案[1]。经后路开窗椎间盘切除术是LDH的经典手术方案，减压效果可靠，但随着手术患者的不断增多，文献报道约5%-20%的患者术后面临复发问题[2]。若其腰腿疼痛较为严重，且保守治疗并不能缓解，需及时予翻修手术以缓解症状[3]。但在初次开窗减压手术后，突出节段的硬膜和神经周围有瘢痕形成，且原有的解剖结构被明显破坏，若再次予以后路开放手术进行翻修，将增加操作难度和并发症风险[4]。近年来，随着经皮脊柱内窥镜技术在LDH的应用，为其翻修手术提供了便利。目前常见的经皮内镜下手术有两种入路：其一，经椎间孔入路经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，该技术自2003年以来，历经数十年发展，目前已适应几乎所有节段的突出，在翻修手术时可避开原后侧瘢痕组织的影响，有较多优势[4]，但在面临椎间孔过于狭窄或高髂嵴的L5-S1节段突出时明显受限。而经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)则为上述情况提供了良好的替代方案，但目前少见于PEID技术在LDH翻修手术的应用报道。为此，本研究收集了2016年8月-2018年8月采用PEID翻修手术治疗的21例LDH术后复发患者临床及随访资料，现进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：①L5-S1节段LDH，原手术方式为后路开窗髓核摘除术或后路椎间盘镜下髓核摘除术；②初次手术后早期症状明显缓解，后期复发至再次手术至少间隔3个月；③患者复发后，尝试接受保守治疗至少6周，但症状未明显缓解；④L5-S1节段存在椎间孔过于狭窄或髂嵴过高，不适宜PELD手术；⑤术后随访时间1年以上。排除标准：①其他节段LDH；②原手术方式为PELD或PEID，或接受腰椎椎体间融合手术者；③伴有腰椎不稳滑脱，或腰椎管狭窄者；④存在其他腰椎手术病史。

1.2 临床资料

按上述纳入与排除标准，最终选择2016年8月-2018年8月接受PEID翻修手术的21例L5-S1节段LDH复发患者，其中男13例，女8例；年龄29-53岁，平均46.2岁；初次手术方式为后路开窗髓核摘除术，至本次PEID手术的间隔时间为6-31个月，平均23.5个月。本次复发的主要症状为下腰部中重度疼痛且伴下肢放射痛，经术前正侧位X线片、CT和MRI检查，均已证实为原节段突出，且与其临床症状相吻合。

1.3 手术方法

患者全麻，俯卧位，经C臂透视对手术节段椎板间隙进行定位并做好皮表标记后，消毒铺巾，于后正中线旁开5 mm左右作纵切口长约8 mm，逐层分离背部筋膜至S1上缘位置，将工作套筒置入并连接内镜电视系统。术中无需额外磨除上关节突及椎板，可直接沿关节突内侧缘紧贴骨质对部分瘢痕结构进行分离，而后将瘢痕与神经组织推挡、将突出的椎间盘髓核暴露，注意保护神经根与硬膜囊，沿工作套筒置入髓核钳，将突出的髓核组织摘除干净。彻底止血后，退出内窥镜系统，缝合切口。

1.4 观察指标

观察21例患者的手术时间、住院时间和围手术期并发症情况；术后1、3、6、12个月进行门诊随访，分别在术前和术后随访时开展视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI )评价，以观察其术后腰腿痛和腰部功能障碍改善情况。同时，采用改良的MacNab标准进行总体疗效评价，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。总优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

21例中，19例患者均按原计划顺利完成PEID翻修手术，术中无硬膜撕裂、神经根刺激或损伤等并发症；另2例患者为腋下型突出，因硬膜与黄韧带严重粘连，术中分离时不慎引起硬膜囊撕裂，遂改行开放手术。将19例完成PEID翻修手术者纳入最终的统计分析，患者手术时间为39-62 min，平均(48.3±7.9)min；术后住院时间为3-5 d，平均(3.9±0.8)d。因内窥镜手术中全程以生理盐水灌洗，故术中失血量未能精准统计。19例完成PEID手术者均获随访，时间为13-27个月、平均(19.2±5.1)个月。患者手术前后的VAS评分和ODI指数变化，见表1：经单因素方差分析可见，患者术前和术后各时间段的腰痛、腿痛VAS及ODI指数差异均有显著的统计学意义(P<0.001)；图1可见：随着术后随访时间的延长，患者腰痛、腿痛VAS和ODI指数均呈明显下降趋势。术后12个月参照改良的MacNab标准：19例中，优9例，良7例，可2例，差1例，总优良率为84.2%。患者手术前后的MRI资料见图2内容。

表1 19例LDH复发患者行PEID翻修手术前后的VAS评分、ODI指数变化

图1 LDH复发患者行PEID翻修术后的腰痛及腿痛VAS评分及ODI指数改善趋势

图2 L5-S1节段复发性LDH行PEID手术前后的MRI图片(a-b:术前后矢状位MRI；c-d:术前后横断位MRI)

3 讨论

对于保守治疗失败的LDH患者，髓核摘除减压手术可彻底解除神经根所受的机械性压迫，有效缓解腰腿疼痛和相关功能障碍。但近来多数研究指出，约5%～20%的患者术后面临复发问题[2]。Suri等[5]认为，LDH复发系因残余的髓核组织自纤维环破裂口再次逸出、导致神经根受压所致，若保守方案干预无效，需面临再次翻修手术。但因存在初次手术后瘢痕形成和组织粘连的干扰，翻修手术的复杂性和危险系数均明显增加，一直是学术界探讨的热点。

目前，关于LDH复发的翻修手术方案有多种，包括减压+融合术式，后路减压术式和经椎间孔PELD术式等。一般而言，对于不伴有严重椎管狭窄和节段性滑脱、不稳者，PLIF/TLIF等融合手术并不适宜，有扩大手术指征、加速邻近节段退变等弊端[6]；而再次行后路椎板开窗减压或MED手术，则因原入路解剖结构被破坏、瘢痕形成和组织粘连等因素，导致手术视野打开困难，且在剥离瘢痕时易损伤硬膜囊和神经根，不仅难度增加，危险系数也较高，文献报道的优良率仅70%左右[7]。近年来，PELD技术在LDH翻修中体现了明显的微创和操作优势。相较于传统后路手术，PELD借助于全新的侧后方入路建立工作通道，避开了原入路的瘢痕和粘连组织等干扰，降低了操作难度，安全性也明显提高，且微创优势显著[8]。但PELD技术在L5-S1节段应用也有其短板：若髂嵴过高或椎间孔过于狭窄，将难以建立工作通道，成为其禁忌证之一[9-10]。对此类患者而言，PEID手术是一种较理想的可替性微创方案。

PEID虽然也是经后方入路，但借助于工作通道进行髓核减压，切口较小，相较于开放手术而言，对瘢痕组织的干扰较少且可控，术中无需磨除关节突结构，手术时间较短[11-12]。Kim等[13]报道了26例经全脊柱内镜下翻修手术的LDH复发患者，其中11例为PELD手术，另15例为PEID，术中均较好地避开了瘢痕组织的干扰，总体优良率为81%；Shin等[14]对41例LDH复发者采用全脊柱内镜下翻修手术，总优良率达到90.2%，仅2例失败。本研究成功实施PEID翻修术的19例患者中，总优良率为84.2%，与上述报道相近。此外，表1和图1可见，19例患者术后的腰痛和腿痛VAS评分、ODI指数均随着随访时间延长而呈明显的下降趋势，且随访期间均无复发病例，提示总体疗效较好。

但应注意的是，依据镜下所见情况，如无明显的突出物压迫，但神经根周围有大量增生的纤维组织包裹，则考虑为瘢痕组织所致。术中重点将增生的纤维束清理，直至神经根膨起、表面血运恢复即可。但应注意操作轻柔，不得刻意追求彻底清理，以患者能自诉下肢有明显松弛感即可。本组另有2例患者为腋下型突出，因硬膜与黄韧带严重粘连，术中分离时不慎引起硬膜囊撕裂，遂改行开放手术。有研究认为，腋下型LDH可选择PEID技术代替PELD作为翻修手术[12]，但对于腋下型LDH复发者，因神经根/硬膜与瘢痕组织粘连往往较严重，单通道下内镜可能难以实现有效分离，因而我们建议不作为首选的手术方案。此外，PEID技术目前多以“替代性方案”在临床上开展，仅作为PELD技术的补充，主要应用于椎间孔过窄、L5-S1节段髂嵴过高的患者。特别是此节段LDH复发者，即使PEID具有切口小、出血少等微创优势，但仍难以完全避免后路瘢痕组织；而PELD则通过后外侧入路，最大限度避开了原初后路手术的干扰，因此若条件合适，仍应以PELD作为首选方案，学者们应有客观清醒的认识。

本研究的不足之处有：(1)由于LDH复发且面临翻修手术的患者毕竟不多，故纳入的样本量较少，因此PEID翻修手术的疗效和安全性还有待后期更多样本观察予以证实；(2)限于样本数不足，并未开展PEID与PELD或开放手术治疗的分组对照，故缺乏横向研究以体现其优劣；(3)随访观察仅截止术后12个月，若延长随访期是否会出现复发还有待观察。