经皮椎间孔入路内窥镜下减压术治疗老年腰椎管狭窄症

宋锦程，严飞，王黎明，沙卫平，缪秀华，赵理平，朱寅

(苏州大学附属张家港医院脊柱外科,江苏苏州 215600)

近年来，经皮椎间孔后外侧入路内窥镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED)在脊椎相关疾病中发挥重要治疗作用，显著降低手术创伤、缩短患者术后愈合时间[1-2]。随着镜下骨刀、磨钻等工具在PTED技术中的应用，使腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)的镜下减压成为可能。本科自2016年1月～2018年3月采用PTED治疗老年LSS患者28例，所有患者全部完成镜下手术治疗，并获得1年以上的随访。现对此28例患者的相关资料进行总结分析，探讨PTED技术应用于老年LSS患者的手术技巧、安全性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)单侧下肢为重，典型的神经根性症状或间歇性跛行；(3)影像学检查(CT和MR)确诊为LSS，包括椎间孔及侧隐窝发生狭窄，可伴椎间盘突出(图1a)；(4)积极保守治疗无效或反复发作；(5)采用PTED技术治疗；(6)患者术后持续进行1年随访。

排除标准：(1)其他原因引起腰部症状，如腰椎骨折、腰椎不稳定等；(3)严重的骨性腰椎管狭窄，估计椎间孔镜下减压困难；(4)出现马尾神经症状者；(5)穿刺路径存在感染病灶。

1.2 一般资料

选取2016-01～2018-03本院实施符合上述标准脊柱内镜手术老年患者28例进行研究。其中男12例，女16例；年龄70～85岁，平均(76.8±3.6)岁；基础疾病：存在内科合并症22例，其中多数有2种及以上其他疾病，包括高血压15例、2型糖尿病9例(6例口服药物控制，3例皮下注射胰岛素控制)、冠心病4例(其中1例左冠前降支中远段混合性斑块伴管腔重度狭窄)、脑血栓2例(无后遗症)、肾移植1例、帕金森症1例。

28均顺利完成经皮椎间孔入路内窥镜下减压术，手术节段分布：L3-4节段3例，L4-5节段15例，L5-S1节段10例。28例患者术后均获得1年以上的随访。

1.3 手术方法

(1)体位及定位：侧卧位，症状较为严重一侧朝上，用腰垫在腰部支撑，屈髋屈膝，用固定架将骶尾部进行支撑，目的是使躯干维持在标准侧卧位，避免术中患者前倾。(2)C臂机透视下确定病变椎间隙的体表投影，并作标记。L3-4椎间隙以旁开棘突中线8～10 cm处为穿刺点，L4-5旁开10～12 cm，L5-S1旁开12～14 cm，结合胖瘦适当调整。在冠状位正位上，在并L3-4进针角度约为25～35°，在L4-5进针角度约为30～40°，在L5-S1进针角度稍高于髂嵴上缘。(3)穿刺和麻醉：采用1%利多卡因局部麻醉，麻醉分三层：皮肤皮下、深筋膜、上关节突及周围。术中保持患者清醒状态，保留对神经刺激的良好反馈，有利于避免神经损伤。以16G穿刺针进行穿刺，术中重视关节突周围麻醉，应围绕上关节突周围充分阻滞。(4)建立工作通道：该步骤至关重要。C型臂X机透视引导下，穿刺针到达靶向位置，正位穿刺沿着关节突尖达到棘突和椎弓根连线位置，侧面上穿刺针尽可能向背侧偏斜，贴着关节突腹侧穿刺达到椎体后上缘。穿刺完成后再次透视确认，保留细导杆，采用直径由小到大的环锯紧贴背侧逐级进行关节突成形。存在椎间孔或侧隐窝明显狭窄者，可以磨扩至7.5 mm以上(图1b)。扩孔完成后，会出现明显的落空感，需注意体会。(5)镜下减压操作：置入脊柱内镜，止血，通过射频消融方法清除软结节，用钳子将黄韧带、骨块取出。使用带角度的钳子和射频行黄韧带成形。若镜下发现关节突成形不满意，应用镜下环锯、动力磨钻、骨刀行二次成形。腹侧行突出的椎间盘摘除，行纤维环成形和后纵韧带成形。向尾侧显露下位椎体，去除椎体后缘骨赘，探查出口根旁有无骨赘、如有则一并切除。探查侧隐窝，如减压不够，使用动力磨钻进一步扩大。从头侧至尾侧，充分进行减压。判断手术结束的依据为：①患者腰部胀痛明显缓解；②镜下见神经根基本复位，血管充盈良好，自主搏动；③在术中进行直腿抬高试验，判断神经根滑动是否良好，以确定神经根是否松解满意。(6)术后处理：术后2h内严格卧床休息，后在腰围支撑下可下床缓慢活动，定期复查CT，判定狭窄减压情况(图1b-c)。进行直腿抬高和五点支撑练习。术后2-3 d出院，3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。

图1(a) 术前CT/MRI提示L4-5右侧侧隐窝狭窄/椎间盘突出

图1(b) 术后CT提示侧隐窝及椎间孔均扩大

图1(c) 术中减压满意

1.4 观察指标

(1)术前、术后1个月、术后3个月、术后12个月，用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)对下肢疼痛程度进行评定，用Oswsetry功能障碍指数(Oswestry disabilitv index,0DI)对下肢功能进行评定。(2)参照改良MacNab标准评定。优：腰部、腿部相关症状基本消失，对工作、生活不造成影响；良：腰部、腿部相关症状明显改善；可：腰部、腿部相关症状稍有改善，但仍对生活、工作造成影响；差：腰部、腿部相关症状无明显改善或加重。

1.5 统计学分析

2 结果

28例成功实施手术治疗，术中平均出血量为(25.2±5.2)mL；平均手术时间为(85.3±23.6)min。所有患者均获随访12～24个月，平均(16.5±4.3)个月。术后1个月、3个月、12个月VAS评分、ODI指数相对术前均显著改善(P<0.01)，见表1。术后12个月用改良MacNab评定患者疗效为：优21例，良3例，可4例，优良率为85.7%。2例患者术后症状明显缓解，但术后1周左右再次出现原有神经根性痛。其中1例原有神经根性痛加重，经再次住院予营养神经、消肿、止痛等输液治疗及口服普瑞巴林缓解；另1例在家卧床休息及口服普瑞巴林，2周缓解；1例术后4个月再发同节段同侧髓核脱出，再次行椎间孔镜治疗，恢复良好；1例患者行椎间孔镜治疗术后，症状减轻，但仍存在轻度跛行，目前继续随访。本组无永久性神经损伤、感染、硬膜囊破裂等手术并发症发生。

表1 28例LSS患者行PTED手术前后腿痛VAS评分及ODl指数变化

3 讨论

3.1 LSS的手术方案选择

传统的后路直接减压辅助融合固定是治疗LSS的可靠治疗方案，疗效确切。但是也有弊端：手术创伤较大；手术损害了腰椎后柱结构；神经周围瘢痕形成可导致再狭窄。研究指出，外侧腰椎融合术治疗老年LSS患者，术后2年再次复发率约16%，术后因相关并发症再次入院率约为25%[3]。日本学者研究指出， 腰椎融合术在高龄患者中应用造成患者死亡率约为全膝关节置换术2倍[4]。

显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomv,MED)其治疗机制和传统手术相似，在后路椎板间实施手术，能达到后路充分减压治疗目的，随着手术技术及显微技术发展，显微内镜下进行椎间盘切除治疗，具有操作视野广阔、手术通道多样性等特点，显著降低手术操作难度、提高手术疗效[5]。Ruetten等[6-7]在LSS中采用PTED手术治疗，术后优良率达到89.0%～92.0%，且术后随访得出患者再次手术及并发症发生率显著低于显微镜下侧隐窝减压术。上述手术需要配合全身麻醉实施，老年患者机体功能减退、基础疾病多、合并症多，全身麻醉治疗风险较大，临床中实施手术应充分评估老年患者手术及麻醉安全性。临床研究指出，老年手术患者器官和功能衰退，代谢功能下降，全身麻醉下实施手术可增加患者术后精神障碍、拔管延迟等相关并发症风险[8]。而与之相比，PTED技术可以在局麻下进行，这是其突出优势。

腰椎管狭窄分为椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄、中央管狭窄。PTED技术主要针对典型根性症状的腰椎侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄，也适合于部分合并椎间盘突出导致的中央管狭窄人群。PTED技术相对传统手术有较多显著优势[9-10]，包括：(1)关节突及椎板尽可能被保留，有效维持脊椎结构和功能完整，对背侧肌肉损伤较小；(2)降低手术创伤，减轻对神经破坏，降低术后神经相关并发症发生风险；(3)可在局部麻醉下实施手术，显著提高手术适应症，提高手术安全性；(4)该手术能同时治疗椎间孔狭窄和侧隐窝狭窄。

通过文献复习，可以明确PTED技术治疗LSS的适应证如下：(1)影像学证实的侧隐窝或者神经根管狭窄和/或椎间孔狭窄，伴或不伴椎间盘突出；(2)明确的神经根性症状(下肢放射痛，麻木，肌力减退)，并与影像学一致；(3)保守治疗无效者，其中保守治疗手段应包括理疗及选择性神经根阻滞，保守治疗时间至少6周。

3.2 PTED的手术技巧和经验总结

PTED治疗LSS过程中，保证疗效的关键是：椎间孔的扩大，侧隐窝的显露和充分减压；重视神经根管的有序探查和减压；注意神经根、硬膜的有效保护。在脊柱内镜狭小的空间，针对老年人复杂因素造成的椎管狭窄，要做到神经根管的彻底减压，难度较高。若在神经根管的某个部位松解不彻底，将完全影响到术后的疗效。所以术前需详细地研究临床资料，制定细致的手术方案，术中按步骤仔细操作，以保证手术疗效。

笔者总结经验如下：(1)术前需仔细分析影像学检查，包括X线、CT、MRI，确定穿刺的靶点。对于椎弓根平面的侧隐窝狭窄病例，术中穿刺针的理想位置是侧位经关节突指向下位椎体后上缘。麻醉时，应重视围绕上关节突周围的充分阻滞，然后将穿刺针沿上关节突腹侧滑入椎间孔。(2)软组织扩张后，保留细导杆，并以保护套管隔开椎间孔周围软组织，有效保护出口神经根。(3)顺细导杆，逐级环锯行椎间孔成形。术中环锯需紧贴背侧，才可有效去除上关节突腹侧部分。使用7.5 mm环锯行扩大成形后，必要时使用10 mm环锯对椎间孔行二级扩大成形；这样，能保障对侧隐窝和椎间孔进行充分减压。(4)LSS致病原因较多，如椎间盘突出、黄韧带变性等。可遵循以下步骤：椎间孔成形→黄韧带成形→纤维环成形→椎间盘摘除→后纵韧带成形→骨赘清理→侧隐窝扩大。(5)老年患者髓核松散，术中切除突出椎间盘后，需摘除椎间隙内松散的髓核，以免再次突出。(6)LSS患者神经压迫症状表现较为广泛，治疗过程中需要多次变换工作通道，充分减压，以达到充分减除神经症状治疗目的[11]。可以通过镜下磨钻、镜下骨刀、镜下环锯作内镜下二次成形。(7)老年侧隐窝狭窄症患者，神经根常与周围结构粘连，甚至有部分患者出现纤维增生和黄韧带进行包裹[12]，治疗过程中需要更为仔细、操作精准，避免损伤重要神经。(8)术中注意保持视野清晰：视野清晰为提高手术精细化、降低对正常组织、神经及血管损伤重要前提，术中通过调节水压、旋管、射频等位置，并积极止血，维持手术视野清晰。(9)最后，探查行走、出口神经根及硬膜囊，对其周围包裹物进一步松解，直至行走神经根自主搏动，术中进行直腿抬高练习，判断神经根滑动是否良好，以确定神经根松解是否已经完成。

为了保证疗效，病例的挑选也很重要。PTED存在局限性，操作时相对不容易达到椎管后侧，而腰椎管狭窄压迫因素往往来自后方。为了达到背侧减压，需去除更多的背侧结构，需要更水平的穿刺，会增加腰椎不稳和损伤硬膜的风险。所以笔者一般选择轻、中度狭窄或以黄韧带增生为主的狭窄病例。对于侧方和背侧严重狭窄或骨性狭窄者，则需要慎重选择。

当然，笔者也进行了积极的探索。针对背侧减压困难的问题，自行设计制作了带不同弧度的镜下骨刀，如图2-3。术中能更顺利地行背侧减压，可有效扩大侧隐窝，使镜下骨性减压达到较为满意的效果。对此，笔者将另篇专项报道该器材的详细使用经验和效果。

图2 镜下骨刀外观，其刀刃有不同弧度

图3 在术中镜下骨刀操作下，顺利去除背侧骨块、实现减压

3.3 PTED手术并发症分析

PTED也存在一些并发症，包括神经根激惹或损伤[13-14]。前者表现为一过性的神经根性症状或原有根性症状加重。本组有2例患者术后1周左右再次出现原有神经根性痛。其中1例原有神经根性痛加重，经再次住院予以营养神经、消肿、止痛、输液治疗及口服普瑞巴林后缓解。另1例在家卧床休息及口服普瑞巴林后，2周缓解，此2例未遗留下肢运动障碍。当然，还有由于背根神经节损伤导致的术后感觉异常，其他并发症包括硬膜囊撕裂、减压失败、椎间隙感染、血肿形成等，本组病例均无上述并发症发生，手术安全性高。

3.4 PTED技术在老年LSS患者的安全性

老年患者一般基础疾病复杂，合并症多，各器官功能减退，术前需适当调理控制。本组中有1例患者，72岁，男性，有冠心病史多年，同时有高血压、糖尿病史。CTA提示：左冠前降支中远段混合性斑块伴管腔重度狭窄。经多科会诊，充分术前准备，择期行椎间孔镜下椎管减压术，手术过程顺利，术后效果满意。术后第3天出现胸痛症状，经心内科会诊，对症处理，症状缓解，好转出院。另1例患者，男，71岁，有肾移植手术史，术前肾功能指标正常，行椎间孔镜治疗后，顺利好转出院。这些患者如采用常规手术治疗，势必占用更多的医疗资源，且显著增加手术风险；而采用PTED技术治疗，对人体干扰小，安全性高，恢复快，且临床效果满意。

此外，老年患者可合并髋膝病变、反射性疼痛、周围神经病变、下肢血管病变，临床诊治过程中需严格进行鉴别。因此，临床中需要抓住主要矛盾，做到精确化、有限化。本组患者改良MacNab疗效评分为优21例，良3例，可4例，优良率为85.7%，疗效总体满意，提示PTED技术在老年LSS患者的疗效较好。

综上所述，PTED技术在局麻下进行，对老年患者全身影响小，且微创、安全、有效，术后可早期下床活动，患者接受度高。在严格把握适应证的前提下，可为老年LSS患者更好地解除痛苦、提高生活质量。PTED自身存在一定局限性，实际治疗中还是归为“有限减压”治疗范畴，与椎间孔镜下进行腰椎间盘突出治疗效果存在一定差距[15]。因此认为，未来椎间孔镜技术发展仍依赖于内窥镜光学系统和操作工具的进一步改进，以提高其治疗LSS的疗效。