反流性食管炎中医学研究进展*

王三强,许敏光,魏会珍,刘 辉,冯宝佺,王 磊

火箭军特色医学中心(北京 100088)

反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)是由于胃或十二指肠的内容物反流入食管，而引起食管组织黏膜炎症、糜烂和纤维化等病变[1-2]。反流性食管炎属于胃食管反流病(Gastroesophagesl reflux diseases，GERD)的范畴，临床上以反酸、烧心、灼热、疼痛、嗳气等为主要表现，常见的并发症为食管狭窄、出血、Barrett食管及食管腺癌等。反流性食管炎多依靠内镜及食管黏膜活检结果明确诊断，其中反流性食管炎西医分类主要包括RE、BE及EE，共3个类型；但关于这 3个类型是否单独存在或相互转化，仍存有一定的争议。中医学中没有反流性食管炎的病名，但根据其临床表现，可以归属于“吞酸”、“吐酸”、“嘈杂”、“胃脘痛”等范围[3-4]。中医证型可分为脾胃不和证，脾胃郁热证，中虚气逆证，痰湿内阻证，气虚血瘀证，寒热错杂证。中医治疗在辨证论治理论支持下进行治疗，常用基础方包括柴胡疏肝散、六君子汤、四逆散、温胆汤以及半夏泻心汤等。本文就其中医学病名、病因、治则治法等的研究进展做一综述。

1 病名研究

目前,中医学中尚无一个广泛认可的病名来概括反流性食管炎的病因病机及发病机制,仍然是根据患者的主要临床症状来确立病名。比较常用的有“吞酸”、“吐酸”、“泛酸”、“嘈杂”、“胃脘痛”等[5-7]。

吐酸病名，首见于《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”到《脉经》称“关上沉,心痛,上吞酸”为“吞酸”。《伤寒论》也有“胃气有余,噫而吞酸”的记载[8]。隋代巢元方将本病称为噫醋。《医方考》记载:“吞酸,小疾也,然可暂而不可久。或以疾小而忽之,此不知其翻胃之渐也。”清代刘默云:“吐酸曰久,渐成翻胃。”这些描述与现代反流性食管炎的症状及其病情发展变化十分相似[9]。

嘈杂的描述最早见于《丹溪心法》，认为痰热为其主要病因。明代张景岳对嘈杂进行了描述：“嘈杂一证,或作或止,其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊侬,莫可名状,或得食而止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。”与患者描述“烧心”症状相似[10-11]。

现代中医学者认为上述病名均不能涵盖该病的临床特征，在总结历代医家经验的基础上，结合现代医学和临床经验，提出一些独特的见解。有学者提出“胸痞”、“食管瘅”、“结胸”等作为胃食管反流病相关疾病的中医病名[12-14]。1997年国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部》将本病称为“食管瘅”,但临床并未普遍应用。文献研究和临床观察发现，泛酸、烧心、胸骨后灼热等为反流性食管炎的主要临床表现，目前仍以患者主诉症状命名为主，其病名还需要进一步研究与完善[15]。

2 病因病机

《素问·至真要大论》：“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”，“诸逆冲上,皆属于火”，“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。认为火、热是吐酸的主要病机[16]。《灵枢·四时气》记载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕口。”认为脾胃肝胆功能的失调是该病发生的重要病机。后世医家认为其病机为木郁土虚，胃失和降，主要涉及脾胃肝胆等脏器。脾胃为土脏，主气机升降；肝胆为木脏，主气机疏泄。若脾气不升、胃气不降，则气机上逆而发病；若肝胆失司，气机不畅，横逆犯胃，胃气失降则发病。其主要病因有以下几点。

2.1 感受外邪 六淫外邪侵袭人体，首先停留卫表，久而不去循经入里；若损及脾胃阳气，则脾胃升降功能受损，气机升降受阻，胃气上逆而成吐酸[17]。如《景岳全书·吞酸》：“凡肌表暴受风寒,则多有为吞酸者,……,则脏气通于鼻。由经而入,……,故凡寒气一入,则胃中阳和之气被抑不舒,所以滞浊随见而即刻见酸。”或外邪入里化热，蕴结脾胃，脾胃运化失司，津液不布，湿热互结，气机不畅而为病，《黄帝内经》所述正是如此。《证治补汇》：“大凡积滞中焦,久郁成热,则木从火化,因而作酸者,酸之热也。若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,风寒所化者,酸之寒也。”

2.2 情志失调 中医学的七情之说，就强调情志因素对疾病的影响，如惊则气乱、悲则气都、恐则气下及怒伤肝,思伤脾,恐伤肾等。如果情志不遂，肝气郁滞，则横逆犯胃，肝胃不和，胃气不降反升，脾胃升降失司而为本病；或由于忧思过度，耗伤脾阳，脾气不升，胃浊不降，胃气上逆而为病。脾胃位于中焦，主人体气机升降；而肝胆为气机的条畅创造了条件，若肝胆不能疏泄调达，气机横逆犯脾胃，脾胃则不能运转气机而发生吞酸[18]。如《临证备要·吞酸》：“胃中泛酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃。”

2.3 饮食不节 暴饮暴食，饮食不节可能导致饮食停滞胃脘；而嗜食肥甘厚腻，烟酒无度等，可能腻而不化，灼伤脾胃之经；贪凉冷饮则可能伤及脾阳等均可能导致脾胃运化功能失司，日久酿湿为热，湿热之邪反而更加影响气机运行，胃气挟带湿热上逆而致吞酸、嘈杂等[19]。如《济生方·宿食门》中说:“善摄生者,谨于和调,一饮一食,使之胃中,随消随化,则无滞留之患;若禀受怯弱,饥饱失时,或过餐五味,鱼腥乳酪,强食生冷瓜果菜,停蓄胃脘,遂结宿滞,轻则吞酸呕恶。”

2.4 脾胃虚弱 若身体先天禀赋不足，素体脾胃虚弱;或因饮食不节伤及脾胃;或重病、久病后脾胃亏虚等原因，脾胃收纳腐熟的功能受损，不能正常运转气机，胃失和降，临床见吞酸、吐酸。巢原方《诸病源候论》：“噫醋者，……脾胃有素冷,故不能消谷。谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸。”《医学传心录》则认为本病因脾胃虚弱不能运化水谷，蕴而化热生湿，胃气挟湿热上逆而成吐酸。

现代中医学者也各有不同观点[20]：有学者认为反流性食管炎的病位在食管，有胃所主，其基本病机是胃失和降、胃气上逆；在疾病发展的过程中情志不遂、肝气犯胃起到了关键性的作用，而且出现化热倾向，其最终将会发展为痰浊血瘀。有学者认为本病发病过程中，脾虚为本、肝胃气逆是标，肝郁脾虚、胃失和降、胃气上逆是本病产生的关键病机。另有学者认为外邪侵袭、食积肝郁等原因，导致胃气郁滞，日久化热，中焦运化不灵，水湿内停，湿热中阻而至胃气不降。也有认为本病病位在肝脾，肝失疏泄，横逆犯胃；或因脾虚湿盛、肝木侮之；或肝脾失和，中焦壅滞等，最终导致气机升降失常，胃气上逆而为病。

3 辨证分型

对于反流性食管炎的中医证候分型，目前尚无统一标准。现代中医学者参考古代医家学术思想，根据各自学术观点或临床经验，总结出不同的证候分型，这为临床上的研究工作就带来了一定的困难。

笔者检索了中国知网医药期刊全文数据库(1998至2016年)有关中医药治疗反流性食管炎的临床研究文献，以“反流性食管炎”and“中医”、“反流”and“证”为关键词，通过初步阅读，筛选出涉及中医证候的中医药治疗反流性食管炎文献148篇，再选择具有明确辨证分型并且收集病例达30例以上的文献，排除综述、个案报道及动物实验等，共计122篇文献，将完全相似证型合并，如痰气交阻证都归属于痰气郁阻，胃阴亏虚、阴虚胃燥均归属于胃阴不足，最终统计出28个证候，排名前五的分别为：肝胃不和、肝胃郁热、胃阴不足、脾胃亏虚、气虚血瘀。

4 治则治法

由于各医家对疾病的认识不同，辨证分型也不尽相同，但总的治疗大法均是以调和为法，或调和脏腑，或平调寒热，或调和气血，或调理阴阳等。具体而言，可分为以下几种[21-24]。

4.1 和中消导 对于饮食不节所致脾胃运化功能失调，食积胃脘，阻碍气机运行的吐酸，常用和中消导的方法。《医学心悟》说：“消者,去其壅也。脏腑、经络、肌肉之间,本无此物,而忽有之,必为消散,乃得其平。”所以用消食导滞、化滞和中的方法，使食积内解，脾胃升降功能正常，吐酸可治[25]。张景岳认为吞酸、吐酸当辨清虚实,虚则治其本,实则治其标。

4.2 疏肝和胃 对于肝郁气滞，横逆犯胃所致的吞酸、吐酸，则应当疏肝解郁、和胃止酸。临床常用左金丸加减，并可根据情况加入乌贼骨、煅瓦楞子等[26]。若见到偏寒或偏热，则进行随症加减，或加竹茹、焦栀子，或加黄连、吴茱萸等调整。高鼓峰认为“凡为吞酸,尽属肝木,曲直作酸也。”林佩琴也认为“相火附木,木郁则化火,为吞酸胁痛。”

4.3 补益脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，受纳腐熟无力，气机升降受损，补益脾胃最为得体。张景岳认为脾胃气虚而致吞酸者，当以理中汤、温胃饮等；若年轻人当以二陈汤、平胃散为主，若中气虚寒当以温胃饮、橘皮汤为主。《明医杂著·吐酸吞酸》述：“审其脾气虚而饮食不能输化,浊气不能下降者。须用六君子汤补养脾胃为主,少佐越鞠丸以清中。”

4.4 辛开苦降 针对寒热错杂之证，以辛温和苦寒两种性味相反的药物配合使用，平调寒热，使脏腑气机趋于和缓。《素问·至真要大论篇》：“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之,湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛。”张仲景继承《黄帝内经》学术思想，创诸泻心汤及类方，以调理脾胃气机。正如《成方便读》论述：“故以芩连之苦以降之,寒以清之,……故必以干姜之大辛大热以开散之。一升一降,一苦一辛。”后世也称为平调寒热。

5 现代中医研究

现代中医学家采取辨证分型治疗、古方加减治疗、中西医结合治疗、针灸推拿治疗、外治法治疗等，均取得了不同程度的临床疗效。但由于目前并未形成统一的中医诊断标准，可重复性和推广性不强，仍需要进一步研究。

根据目前研究结果统计，用于治疗反流性食管炎的方剂有38种，其中使用频率排前五名的分别是柴胡疏肝散、半夏厚朴汤、半夏泻心汤、启膈散和旋覆代赭汤。

6 小 结

中医学者根据历代医家对该病病因病机的认识，逐步完善，并做了深入的研究。尽管目前对其认识不尽相同，但均认为与饮食、情志、外邪侵袭相关，主要涉及脾胃肝胆，气机上逆而发病。治疗方面以“和法”为主，或和中消导、或疏肝和胃、或补益脾胃、或辛开苦降，在改善症状、减轻炎症、促进受损食管黏膜修复及增加胃动力等方面，取得了良好的疗效。

中医药治疗大法基本得到认同，但具体治疗方法和方剂选择难以统一，临床疗程不等，各证型间缺乏可比性。中西医结合治疗反流性食管炎的理论尚不完善，缺乏严密设计、大样本、多中心，并结合现代化科研手段的实验研究，整体研究水平不高，仍需要进一步研究。