“郁伏少阳”假说探讨抑郁症病因病机及证治*

王 挺，莫 慧，林立宇，何 苗，秦永菊，陈 珑，文 燕

南京市中医院神志病科(南京 210001)

抑郁症是临床常见的多发病，以核心症状、心理症状和躯体症状为主要表现[1]。多属于中医郁证的范畴，郁证多由情志不舒、气机郁滞所致，与肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调有关，但中医的郁证不仅包括抑郁症，还有情绪低落、更年期综合症、焦虑症等多种疾病。中医郁证少描述抑郁症常见的感知觉、思维等认知障碍和木僵、自伤等意志行为障碍，且对抑郁症的病机证治表述过于宽泛，对此提出了“郁伏少阳”假说，本文就该假说的提出、病因病机演变及治疗大法做出论述。

1 “郁伏少阳”的假说

1.1 伏郁和显郁 郁，有滞而不通的含义，旧多指气、痰、瘀等滞碍，郁邪则是郁证的独立致病因素。郁邪理论源于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》已提出“木郁达之，火郁发之……”的“五郁”理论，丹溪增“食郁”发展为气血火痰湿食“六郁”，《赤水玄珠》提出了肝郁、脾郁、三焦郁等脏腑郁，景岳明确“因郁致病”情志郁证的含义[2]，后世认为“七情致郁”[3]和“脏腑亏虚致郁”[3]等均可发为郁证，重视七情变化在郁病发生发展中的重要意义。《金匮要略》中百合病、奔豚、梅核气等病症也与郁证有密切关系。

郁邪是一种独立存在的病理因素，古人多强调郁邪为郁证病因，未完全认识到内伏郁邪的存在，遂称此内伏郁邪为“伏郁”。伏郁平素伏藏于少阳，并不表现为临床症状或仅表现为敏感、脆弱、易怒等个性和气质，伏郁状态与先天禀赋相关。伏郁可在外感和内伤下发为“显郁”(将伏郁发病后状态称“显郁”)，其外感因素为忧思悲恐惊等七情过极；内伤则多由劳倦、迁徙、胎产和他病诱发，伏郁之病位在少阳，发为显郁后外可出表、内可入里，出现多种神、形病变的证候，并随脏腑经络的传变显示不同的预后和结局。

伏郁致病以气机紊乱[4]和神机改变为主。气机紊乱初期多为气滞、气逆，后期可见气虚，兼夹痰湿、痰火、瘀血等病理因素。神机改变是伏郁致病重要特点，表现为神、魂、魄、智、欲、情等神机改变。伏郁较轻时可影响情、欲、愿的活动，表现为七情郁结、欲望的改变，伏郁较重可影响智、思、虑的功能，表现为智力、思虑的改变，如思维迟滞等；当伏郁再进一步加重，内及心神，影响五神的功能，即神、魂、魄、意、志的神机活动障碍，可表现为神机失守的疯、癫、痴等表现。

1.2 “郁伏少阳”假说理论溯源

1.2.1 伏郁理论:郁病“伏郁”的发病特点与伏邪致病特点高度相似，伏邪是郁病的主要病因。

伏邪学说是在《内经》“冬伤于寒，春必温病”的基础上提出，明清时期逐渐发展为伏邪温病，后逐渐拓展到伏邪杂病[5]。伏邪致病具有以下特点：①潜藏于体内，不易察觉；②在一定条件下发病；③初发病即见里证；④早期就有虚象出现；⑤病情反复缠绵难愈；⑥感邪和发病不尽相符[6-8]。伏邪得以潜藏的主要原因是同气相求，这与郁证的发生具有个体差异一致，先天禀赋的不同、机体正气强弱可影响伏邪的潜伏状态。

1.2.2 伏郁与少阳枢机:少阳枢机理论源于《黄帝内经》，主要体现在脏腑、经络循行和病理三个方面，是调节气血、脏腑、阴阳的关键。郁邪伏居于少阳枢，入阳明阖则见情绪低落、腹胀腹泻等里证，出太阳关则见情绪高涨、发热恶风等表证，开阖枢的变化在临床可表现为抑郁、焦虑、双相障碍或环性心境。

少阳病多为邪犯少阳胆腑、胆火内郁、枢机不利导致，具有症状繁多、易经腑同病、易气郁化火、易兼杂他经病症等特点。可表现为本经受邪所致的寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食等；易经腑同病，邪犯胆腑，见胆火内郁、枢机不利的口苦、咽干、心烦失眠等；兼太阳证可有自觉发热、口渴；兼阳明里热症可见腹胀、便干难解等；兼太阴脾虚见腹泻、纳差等。

抑郁症的躯体症状主要表现为睡眠障碍、食欲紊乱、性功能障碍和非特异性躯体症状[1]，如头晕头痛、周身不适、心烦气短等，与少阳病症的临床表现一致，且均具有症状繁多、遍及周身的特点，所以少阳经病症是抑郁症的主要临床表现形式。

1.3 病因病机

1.3.1 郁邪易感性:郁伏少阳理论认为抑郁症的病因与郁邪的易感性有关，即郁邪对个体的选择性不同。郁邪的易感性受多种因素影响，包括先天禀赋、脏腑功能不同。先天禀赋影响神机的应用、形体的强弱程度、体质的差异等，先天禀赋不足者多形体柔弱、心神应用偏执，两者又导致七情处理方式不良，进而增加伏郁的易感性，该类患者受先天禀赋的影响，在应对内伤七情时易形成郁邪。脏腑功能强弱的不同与郁邪的易感性和郁邪的性质有关，脏腑功能不足则易受郁邪影响，同时不同脏腑亏虚导致易感郁邪的性质不同。

1.3.2 郁邪的形成:郁伏少阳理论认为郁邪的形成与郁邪的易感性、内伤七情、脏腑功能三者相关，易感性是基础，脏腑功能强弱影响郁邪的性质，内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七情是常见原因。七情内伤可直接引动伏郁，依据七情郁结的情志偏向不同及脏腑功能亏损不同形成不同的郁邪性质、脏腑亏虚的偏向差异；受到机体状态、体质、饮食的影响形成中医所述之气郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁、血郁的不同，表现为不同的临床症状。

1.3.3 郁邪的潜伏与发病:郁邪的潜伏状态与发病与否由正邪斗争强弱决定，受诱发因素和脏腑功能的影响。正邪斗争的强弱是郁邪是否发病的主要原因，邪即郁邪，正即正气，正气亏虚，郁邪郁久邪增，正不胜邪则发病；正气充足，郁邪渐弱，则正胜邪退则不发病。常见的诱发因素包括七情刺激、突发疾病等，在七情过极的刺激下，郁邪进一步增强，阻碍气血运行，内伏于少阳的郁邪由里出表形成抑郁发作，诱发因素既可突发起病，亦可逐渐发病，这与诱发因素的强弱和持续时间有关。正气的强弱与脏腑功能密切关联，脏腑功能良好，则气血充足且运行畅达，则正胜邪退则病却；脏腑功能受损，生化乏源，气血亏虚不足以抵御郁邪，则邪胜正退而发病。

1.4 病理机制演变 伏郁在少阳半表半里之间，一般无明显临床表现，或仅有情绪波动、胁肋胀痛、睡眠欠佳等症状，属于“未病”状态，随着郁邪在体内日久积聚，正气亏虚或出现负性事件等诱因的作用下发病，如郁在少阳见寒热往来、郁出太阳见恶风汗出、郁入阳明见烦躁口苦、郁入太阴见纳差腹胀等，更可见郁入少阴心后扰动心神。

1.5 治疗原则 根据郁伏少阳的病因病机理论以“透郁少阳”为治疗原则。以六郁以气郁为先，故治疗时以理气解郁为主，根据郁邪性质异治，如气郁者理气解郁，火郁者清热解郁，痰郁者化痰解郁，湿郁者化湿解郁，血郁者活血解郁，食郁者消食解郁。针对伏邪的特点以清泄少阳或分消走泄为主，配合清气、通下等。少阳病者予疏泄少阳，兼见太阳、阳明和太阴不同分别配合发汗解表、通腑清热、健脾化湿。

2 郁伏少阳假说的临床验证

2.1 发病特点的相符 临床观察发现及拓展是理论形成、发展和验证的重要标准。在临床中发现郁证的发生多具有以下特点：①长期情志不畅的病史；②发病与个体性格特征及对事物的处理方式相关；③具有一定的遗传倾向；④多具有一定的诱发事件，如产后、负性事件等；⑤躯体及情绪的症状不能通过自我调节缓解；⑥有社会心理因素有关：社会支持系统、社会环境因素、负性生活事件等。

通过郁证的发病特点可见，有遗传倾向及个体性格偏向的患者易形成郁邪。抑郁症的发生具有缓慢感邪、逐渐积累、遇感而发的特点，其中外感可包括疾病、情绪刺激、环境诱导等。禀赋、感邪、潜伏氤氲、感而外达或入里的发病特点与“郁伏少阳”假说相一致，符合临床验证。

2.2 症状特点相符 郁证的症状繁多，差异大，易误诊及忽视，主要临床表现特点：①有情绪困扰，主要表现为情绪低落、兴趣缺乏或焦虑、烦躁不安；②躯体症状繁多，主要见失眠、周身不适、胸闷气短、心慌心悸、食欲不振、叹气较多等；③有一定的诱发因素；④思维活动受限。

郁证的躯体化症状与少阳致病的特点一致，表现为少阳病的口苦、目眩、寒热往来、胸胁苦满、纳差、心烦喜呕等，且少阳病的成因与情志不畅、肝气郁结有关。郁证症状的发生与情志不畅史、伏邪诱发有关，有思维受限、情绪困扰和症状繁多、遍及全身的表现。

2.3 病情转归相符 郁证治疗过程长，复发可能大，其病情转归具有以下特点：①疗程与郁邪的轻重和正气的强弱有关；②病情的复发及预后与个体因素、病邪轻重、正气强弱、个体性格有关；③转归具有个体差异，与个人性格和处理问题的方式有关。郁伏体内，遇外感诱发后，转归与邪气轻重、脏腑功能、正邪斗争强弱有关，后期调理、禀赋差异、复感等因素决定是否加重或复发，“郁伏少阳”假说的转归符合临床验证。

3 “郁伏少阳”治疗抑郁症

根据抑郁症的“邪伏少阳”假说，在临床中以“清郁汤”治疗伏郁未病取得良好的治疗效果，清郁汤以小柴胡汤、蒿芩清胆汤、越鞠丸加减而得。药物组成：柴胡、半夏、黄芩、枳实、青蒿、香附、川芎、鸡内金。方以柴胡、黄芩疏泄少阳为君，以香附、川芎、枳实理气解郁，以青蒿透达伏郁，共奏透邪解郁、疏泄少阳的功效。当发为显郁时，予以清郁汤化裁，如伴有情绪低落、退缩等，可加入佛手、梅花、金丝桃草、莲子心、百合等；伴有烦躁易怒可加入黄连、黄柏、牛膝等；伴有失眠等可加入首乌藤、浮小麦、大枣等。

已有研究表明小柴胡汤[9]、柴胡桂枝汤[10]、柴胡类方[11]等疏泄少阳；越鞠丸[12]、柴胡疏肝散[13]、疏肝理气解郁汤[14]等理气解郁；温胆汤[15]、柴胡温胆汤[16]、青蒿鳖甲汤[17]等伏邪外透治疗抑郁症均有临床疗效。

本理论的缺点在于尚未有相关的临床实验数据佐证“郁伏少阳”假说对抑郁症治疗的疗效分析，将在后续的研究中不断完善。