八髎穴烧山火手法治疗肛门失禁研究进展

陈波翰，唐成林，田丰玮

（重庆医科大学，重庆 400016）

肛门失禁是指不能控制气体、固体和液体粪便，包括大便失禁（不能自主控制液体和固体粪便）［1］。目前不同人群中发病率为1.4%～18%，在养老院人群中发病率近50%，脊柱创伤和脊柱裂患者可达75%～80%，同时有调查显示，在中国3%的65岁以上的老年人面临着肛门失禁问题［2］。近年来欧美学者研究发现，骶神经调节术是有效、可逆、快速、微创、耐受性良好的治疗大便失禁的方法［3］，目前已经成为欧美国家严重大便失禁首选治疗方法。针刺治疗肛门失禁，八髎穴的应用更是广泛。

1 肛门失禁的针灸疗法

针灸治疗最早记载于春秋战国时期的《素问·异法方宜论》“藏寒生满病，其治宜灸”，即是目前常用的灸法治疗［4］。《素问·病能论》载：“有病颈痈者，或石治之或针灸治之而皆己。”然而，古代文献中治疗排粪失禁的针灸疗法并不丰富，历代医家多用灸法，亦为温补之意。较早的描述见于唐代，孙思邈《备急干金要方·卷十五·脾脏方》记载“治老小人大便失禁，灸两脚大趾去甲一寸，三壮。又灸大趾歧间各三壮”［5］。此法流传甚广，后世医家在《外台秘要》、《普济方》、《幼幼新书》、《千金宝要》等多部著作中均有援引。至宋代，王执中总结前人零散经验，扩大了取穴范围，在其《针灸资生经-大便不禁》中记载：“……并灸天、丹田、主泄利不禁。……（明）魂门，治大便不节。（铜）老小大便失禁，灸两足大指去甲一寸三壮，又灸大指岐间各三壮。（千）三里，大便不禁。”《扁鹊心书·窦材灸法》谓：“一老人大便不禁，乃脾肾气衰，灸左命关、关元各二百壮。”直至明清时期，医家仍以灸法为主要治疗手段，取穴较前有所补充。《普济方·针灸·卷十五》谓“大便不禁，病亦矣，神阙、石门、丹田、屈骨端等皆是穴处，宜速灸”。《神应经·肠痔大便部》谓“大便不禁：丹田、大肠俞”。《古今医案按·霍乱》谓“大便稍不禁，为灸丹田八九壮”。赵雨等［6］报道针灸治疗功能性大便失禁，将40例功能性大便失禁患者随机分为针灸组20例和药物组20例。针灸组针刺次髎、长强和天枢，配合温和灸气海，共治疗12周，前8周每周治疗3次，后4周每周治疗2次，共治疗32次。药物组予以常规对症药物、支持及防治并发症等治疗，共治疗12周。结果两组治疗前Vaizey失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组Vaizey失禁评分较治疗前明显降低（P＜0.05），且针灸组较药物组降低更明显（P＜0.05）。随访6个月，针灸组Vaizey失禁评分降低（P＜0.05），且改善程度仍优于药物组（P＜0.05）。

2 八髎穴的应用

八髎之名最早见于《素问·骨空论》，其中有“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间”的论述。《黄帝内经》中八髎的记载有“腰尻分间”“腰尻之解”等，均作1个腧穴而论，《甲乙》则将其分为4个独立的腧穴，《千金要方》及《千金翼方》记载“大小便不利，灸八髎百壮”，可能考虑灸法的灸位不需如针刺般精确，故统概以“八髎”。《甲乙》中对八髎的描述限于盆底疾病中泌尿系统的“小便难”，《千金要方》《千金翼方》《普济方》则出现了泌尿系统及肛肠系统兼可治的“大小便不利（通）”［7］。近年来，针刺八髎穴已成为治疗盆底系疾病的热点，同时深刺八髎穴是治疗盆腔脏器取得疗效的关键，因为骶神经紧贴骶骨前缘骶前孔出口处，因此当深刺八髎穴很容易刺激到骶神经干。骶神经是脊神经和副交感神经的混合神经，骶神经根包含了副交感传出和传入、躯体运动及感觉等4种不同功用的神经纤维，当深刺八髎穴为核心的骶部穴时，就能产生针刺信号传入与支配盆腔脏器的传出神经的高度重合，正是这种“终南捷径”成就了八髎穴对盆底病变整体、快速、有效调整的效果，也是强调要产生向肛门、会阴部位扩散触电感的原因。当传入神经产生触电针感时，传出神经也被针刺所刺激，从而快速引起盆底肌肉节律性收缩舒张运动，增加其协调功能［8］。胡慧也认为八髎穴具有补肾强腰、调补冲任、通调二便的功效，主要用于治疗盆腔疾患、前后二阴疾患及腰骶痛等［9］。

3 针刺八髎穴配合电针治疗

电针疗法是目前治疗排粪失禁的热点方法，在国内外广泛受到关注和认可。目前，其可能的作用机理为调节电刺激区域走行的神经纤维，达到调节中枢神经系统及靶器官功能的目的，其具体效应途径尚在研究阶段［5］。

王立童等［5］报道针刺八谬穴配合电针治疗脊髓损伤大便失禁39例，随机分为观察组和对照组，两组在给予营养神经药物治疗的基础上，分别给予针刺八醪穴配合电针治疗与盆底肌电刺激治疗。针刺取穴次髎、中髎、下髎、大肠俞、百会、督脉取穴（双侧八髎连线与后正中线交点、共四穴）。治疗前后采用直肠功能评定、生活质量评分、综合功能评分进行评定。结果观察组减少日均排粪失禁次数和降低Wexner排粪失禁评分优于对照组，两组总有效率和生活质量改善无显著差异。随访结果显示，两组总有效率、Wexner评分及生活质量评分无显著差异，对照组日均排粪失禁次数较观察组多。

4 八髎穴烧山火手法与骶神经刺激疗法的应用

烧山火为针刺复式补法的一种，广泛用于各种寒性及虚损性类疾病，《素问·针解》中提及“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也”，《金针赋》中首次记载其操作方法为“一曰烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针，除寒之有准。”其精髓秉持《难经》“当补之时，从卫取气”的思想，《医学入门》解释为“补则从卫取气，宜轻浅而针，从其卫气随之于后，而济益其虚也”。其效应以针下产生热感为准。杨继洲认为“夫实者，气入也……以阳生于外，故入”。说明要从外部引阳入内，将天部所生的阳气逐层引入地部，直达病变部位，阳气自回，热感自生，经气感应，气血运行通畅，筋脉调和，从而达到热盈肌腠的目的。烧山火手法在操作过程中可配合呼吸补泻法中的补法，对于冷痹顽麻、虚寒性疾病显示出较为突出的治疗效果［10］。该手法对于肛门失禁的两个证型（脾肾阳虚型、中气下陷型）均可使用，而肛门失禁用八髎穴行烧山火手法，不仅可以体现烧山火的特色优势，更可对八髎穴对应的骶神经产生刺激。其操作是长针深刺进入骶后孔后，再行三进三退，慢提紧按，使患者自觉局部热感。

1994年Matzel等首次将SNS（骶神经电刺激术）运用于肛门括约肌功能障碍但不伴有括约肌缺损的大便失禁患者。2011年SNS被美国食品与药品管理局（FDA）批准用于大便失禁的治疗。2015年美国结直肠外科医师协会的临床实践指南明确提出，不论大便失禁患者是否存在括约肌形态学缺损，SNS均可作为非手术治疗无效后的一线手术方法。SNS通常分阶段进行，首先通过针电极对骶神经进行应答性测试，成功后从第3骶后孔植入带体外起搏器的电极进行2～4周的低频电刺激测试，若治疗有效则植入永久性刺激装置。SNS可能通过3个方面发挥作用。首先，SNS通过引发躯体内脏反射直接作用于肛门括约肌复合体并诱导躯体传入纤维活化。其次，SNS可使肛管静息压升高，增加直肠耐受量，降低直肠敏感性，提高直肠排便阈值。第三，SNS可减慢升结肠的顺行传输并增加降结肠的逆行传输，延长粪便通过结肠的时间，改善排便急迫感。有研究证实SNS不仅作用于靶器官，还对躯体感觉传入通路有特殊影响［11］。刺激器可针对个体反应编程，包括周期刺激和亚临界刺激（刺激强度低于产生感觉的临界刺激强度）［12-13］。其作用机制尚未完全明确，但被认为可以双向调节排尿、排便控制系统的兴奋与抑制之间的正常平衡关系，其基于神经的可塑性和大脑的功能重组化，作用于膀胱、盆底、脊髓和脑多个层面［14］。

由此可见，不论是八髎穴的烧山火手法，还是骶神经刺激疗法，虽刺激方式不同，其存在的共同点是对骶神经进行刺激。

5 针刺八髎穴的局限性

虽然目前报道针刺八髎穴治疗盆底系疾病疗效较好，但仍有一定的局限性：①八髎穴烧山火手法难度较大，八髎穴的定位以及八髎穴的深刺均具有一定难度，再加上需进针后行烧山火手法，故对操作者的要求较高。②疗效具有局限性：a.如较常见的手术外伤、烧烫伤等造成局部肛门肌肉结构的破坏，先天性肛门括约肌不全等引起的肛门失禁，针刺八髎穴较为受限；b.各种原因引起的骨盆旋移症导致的肛门失禁，严重的骨盆旋移可打破骨盆内关节韧带构成的“自锁系统”，从而引起盆底肌群结构位置的改变，使肛门括约肌失去盆骨的保护，如肛门括约肌周围的髂尾肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、直肠前纤维等各个肌群韧带产生位移，出现相应的应力学变化，最终影响肛门括约肌的正常功能活动，同时局部肌肉位置的改变也可引起局部神经的卡压，从而影响神经信号传导，引起肛门失禁，其结构位置改变引起的病变仅凭针灸治疗效果有限，需首先利用相应的正骨手法或手术治疗恢复骨盆内肌肉韧带结构的正常生理位置。导致肛门失禁的诱因较为繁多，而针刺八髎穴具有一定的适用范围，临床治疗首先需评估其是否适应针刺治疗，再进行操作。

6 小 结

在满足针刺条件的情况下，八髎穴的选择至关重要，同时配合传统手法 “烧山火”，使针刺深度由浅入深，即可对局部的骶神经及盆底局部肌肉进行刺激，从而达到治疗效果。肛门失禁的症型分为脾肾阳虚型和中气下陷型，符合烧山火的使用范围。另一方面，“烧山火”手法刺激量明显高于其他中医传统针刺手法，而相较于电针治疗，虽然“烧山火”没有电针所具有的电刺激，但其“温补”的优势是电针所不具备的，八髎穴的烧山火手法刺激治疗肛门失禁是切实可行且具有独特优势。