王仁强健脾宽中法治疗胆汁反流性胃炎经验

刘 薇，王仁强

（重庆市中医院，重庆 400021）

胆汁反流性胃炎是指胆汁反流入胃所引起的胃黏膜炎症性病变［1］，其反流的十二指肠液可导致胃黏膜腺体萎缩，向胃黏膜肠化生、不典型增生甚至癌变进展［2］，胆汁反流性胃炎约占慢性胃炎的22.6%［3］。现将王仁强治疗胆汁反流性胃炎经验介绍如下。

1 病因病机

本病为具有特定病因或具有特征性病理形态改变的特殊型胃炎［4］。中医认为病机为肝胃不和、肝失疏泄，或脾胃湿热，或气滞血瘀。主要病因病机为脾胃虚弱。气虚则胃肠蠕动无力，胆汁不循其常道而上逆。舌苔以淡白舌为多见，脉象细弦，兼有湿热之邪时可伴薄黄苔。临床症状以脘腹胀痛、纳呆、口干、口苦、大便溏泄为多见。

有人通过胃镜放入微型传感器测定胃蠕动无力，低平慢波，静止期甚长，波型小于3次/min的衰弱型占59.7%，有胆汁反流，提示胃运动无力［5］；或测定幽门括约肌压力，发现幽门压力低于正常值的占80%［6］；或对幽门开放无力的患者针刺足三里穴，可使幽门收缩加强，开放有力，并特异地升高血清胃泌素值［7］。足三里乃脾胃强壮之穴，说明针刺该穴可起到补气健脾作用。通过舌脉表现，临床症候和胃镜所见以及现代医学实验，为中气虚弱造成幽门压力差的改变引起发病提供了论据。因此，脾胃气虚是主要病因病机。反复发作，多虚实兼杂，但以脾胃虚弱为主。正如《长沙药解》谓：“甲本之升缘于胃气上逆，胃气上逆缘于中气之虚”。

2 治疗方法

目前临床多治以疏肝解郁，或清泄肝胆湿热，或调气和血，以达到胃腑以降为顺的目的。王仁强提出以脾胃气虚立论的学术观点，治法以健脾益气为主。认为只有脾胃气虚改善，才能保证脾胃的正常升降功能，胆汁才能循其常道而不反流。培补脾胃后天之本，脾胃功能恢复正常，也是通降之法，诚如《医学新传》所说“夫通者不痛，理也。但通之通法各有不同，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若要以下泄为通，则妄矣”。常用香砂六君子汤为基础方，痞满重者合用半夏厚朴汤，呕吐酸水，郁热重合用吴茱萸汤，肝郁气滞合用柴胡疏肝散，胃脘疼痛为主合用金铃子散加香橼皮，口苦咽干、舌苔白厚腻合用二妙散，舌苔黄厚腻合用四妙散。始终在健脾益气的基础上随不同兼症及舌脉变化，灵活加减化裁。

3 随证加减

胃以降为顺，以通为用。不论何证型，或多或少都存在脘腹胀满或两胁胀痛，是为气机不畅，或肝失调达所致。所以常佐以大腹皮、枳实、厚朴、三棱、莪术。药理研究证实大腹皮、枳实有增强幽门括约肌收缩的功能。三棱、莪术调畅气机、行滞消痞。三棱、莪术药量不宜过大，6～9g足矣，用量过大恐耗气伤胃。大便溏泄可重用焦白术以加强健脾之功。

本病常有咽喉不适，或咽喉灼热干痒疼痛，或咽部异物感。胃镜检查也常有食管及咽喉胆汁附着。胆汁不断反流，灼伤食道及咽喉。当在主方中少佐清咽利喉生津之品，可提高疗效。常用木蝴蝶、山香圆叶、夏枯草等以清肺利咽、疏肝和胃、消肿止痛，还可保护咽喉及食道黏膜，从而改善咽喉不适症状。木蝴蝶可利咽生津，清宣肺胃之热，以达肺之清肃，宣泄肺气，并有引经药的作用。

胆汁反流于胃，湿邪或湿热之邪夹杂其中贯穿始末。因此，当少佐金钱草、玉米须、白茅根等淡渗利湿之品，既可稀释浓稠胆汁，又有清热利水之效，使湿从小便而去。另用金钱草煎汤代茶饮，多次少量频服，可荡涤湿浊之邪，从而保护胃黏膜屏障（以降为顺）和维持胃的酸碱平衡（喜润恶燥）。

4 病案举例

张某，男，45岁，2019年5月9日初诊。胃脘胀满隐痛，烧心，纳食减少，咽喉不适，大便溏泄、每天1～2次。舌淡苔薄黄，脉弦细。既往胃镜检查为胆汁反流性胃炎，反流性食管炎。中医诊断为胃脘痛，辨证为脾虚胃弱、夹有湿热之邪。治以健脾祛湿，和胃消痞。方用香砂六君子汤和半夏厚朴汤加减。药用太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草9g，香附15g，白豆蔻10g（后下），京半夏10g，厚朴15g，紫苏叶10g，木蝴蝶10g，炒枳实15g，金钱草15g。水煎服。2019年5月16日二诊，胃脘灼热及隐痛明显好转，大便基本成形，但胃脘仍胀满，咽喉少许烧灼感。原方去半夏、苏叶、甘草加夏枯草15g，三棱9g，莪术9g，白茅根15g。续服10余剂，诸症明显好转，嘱停药后每天用金钱草煎水代茶饮巩固疗效。

按语：虚实夹杂，以脾胃气虚为主，故予香砂六君子汤健脾理气。方中并无止痛之品，而疼痛明显缓解，提示只要调畅气机，使脾胃气机升降有序，疼痛自然缓解。兼有湿邪作祟，故用太子参易党参。胆汁反流多乃湿或湿热之邪蕴结脾胃，故不用辛温之生姜，恐加重烧心。二诊时以胀满为主，伴有咽部不适，乃脾虚不运、气滞阻碍气机所致，故以三棱、莪术加强行气消胀。脘腹胀满，甘草有壅塞气机之嫌，故弃之。二诊加用夏枯草及白茅根，上可利咽消肿、下可利尿祛湿，且白茅根有生津之功，可利尿而不伤阴。全方健脾益气、宽中和胃、利咽润喉，故获殊效。