1例省外输入疑似新冠肺炎孕产妇围产期的护理

李 颖，魏花萍，苏 艳

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

自2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了新型冠状病毒感染的肺炎病例。该病以发热、乏力、干咳等为主要临床表现，主要传播途径为呼吸道飞沫传播、接触传播等，人群普遍易感[1]。其传染性强，国家卫生健康委员会将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。妊娠期妇女由于特殊的免疫耐受状态，以及体内高水平雌、孕激素所致上呼吸道黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染，妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高，且分娩过程中体力消耗大，机体内环境紊乱致抵抗力下降，因此一旦感染新冠肺炎，尤其是对于中晚期妊娠妇女，病情发展迅速，易进展为重症，应引起高度重视，加强防范[3]。2020年2月11日，兰州大学第一医院被确定为甘肃省新冠肺炎疑似或确诊孕产妇省级住院分娩定点医院。2020年3月6日，我院收住一例省外输入疑似病例，当日顺利分娩，3月10日出院，现将护理总结如下。

1 病例介绍

患者，女，24岁，因“停经9月余，阵发下腹痛1天，阴道流液1小时”于2020年3月6日凌晨入院。入院时预检分诊处测得孕妇体温38．2℃，其丈夫体温37．7℃，经发热门诊初步诊断后，孕妇丈夫结合实验室、影像等检查结果不排除新型冠状病毒感染，在发热门诊隔离留观；孕妇血常规示：白细胞11．84×109/I，中性粒细胞百分比85．3%，淋巴细胞百分比8%，因聚集性发热、胎心波动至160～175次/分、胎膜破裂、宫缩规律，入住隔离一体化产科病房。产科测得生命体征：T：37．8℃，P：112次/分，R：20 次/分，BP：113/72 mmHg。专科查体：腹膨隆与孕周相符，宫底剑下3指，胎位头位，胎心142次/分。内诊：宫颈近消，宫口开1 cm，胎膜已破，羊水清亮，先露部在坐骨棘以上2．5 cm。骨盆内测量未见明显异常。辅助检查：于2020年3月3日西安交通大学第二附属医院B超示：妊娠39周，单胎，头位，胎儿存活，胎盘Ⅱ级，羊水适量，脐绕颈两周可能。入院诊断：（1）发热待查；（2）胎儿窘迫；（3）胎膜早破；（4）脐带异常（胎儿脐绕颈两周）；（5）妊娠 39+2周，G3P0，头位。

孕妇于2020年3月6日02：30开始规律宫缩，08：00通知儿科医生到达隔离一体化产科病房，08：30宫口开全，09：40会阴侧切助娩一体重3 690 g的男婴，羊水清亮，脐带绕颈一周、绕右上肢一周，清理呼吸道后哭声好，新生儿评分1分钟9分，5分钟10分。10分钟后胎盘胎膜自娩，查胎盘胎膜完整，会阴侧切伤口免拆线常规缝合。产后产妇子宫收缩好，阴道流血不多，给予促宫缩及对症治疗，母儿分开隔离。产后4小时取孕妇首次咽拭子送检，查胸部CT结果示：（1）右肺上叶尖段钙化灶；（2）心包少许积液；（3）双侧胸腔少许积液；（4）左肾小钙化灶。产后3小时至出院母儿体温均在正常范围内，一般情况良好。产妇子宫收缩好，复查血常规示：血红蛋白97 g/I，阴道恶露量少，会阴伤口Ⅱ/甲愈合，夫妻双方两次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，于2020年3月10日母儿顺利出院。

2 护理

2.1 严格筛查，严密隔离

我院按照规范要求及时改造产科病房，建成符合“三区两通道”要求的隔离病区，4间隔离病房均为一体化产科病房，待产、分娩、产后修养均可在同一房间内完成，兼具新生儿隔离护理功能，所有分娩、诊疗、母儿护理用物及设备固定，专人专用[4-5]。预检分诊处严格筛查，测量所有进入医院人员体温，仔细询问现病史、疫区居住史、旅行史、疫区人员及发热人员接触史[3，5]，并利用出行二维码等核实患者近期旅居史，异常者由专人护送，以便就诊者能便捷、准确到达发热门诊。该患者及其丈夫入院时预检分诊处测得体温异常，自述“当天由陕西汉中驾车来兰，无新冠肺炎接触史，无咳嗽、全身乏力、肌肉痛等症状”。预检分诊处经扫描出行码并追问后，确认患者由汉中乘坐火车前往西安，西安行B超检查后乘坐动车到达兰州。随后由预检分诊处专人陪护至发热门诊，发热门诊初步诊断后，孕妇丈夫在发热门诊隔离留观，孕妇因产科因素需要及时处理，防护后由专人送至隔离一体化产科病房。

产科防护用品配备齐全，所有工作人员均接受过新型冠状病毒感染的肺炎相关培训，经过防护各流程和环节的培训及演练，能正确采取防护措施。收到该患者入住通知后，科室迅速组建新型冠状病毒小组接诊，含医生1名、助产士1名、产科护士1名；分娩时儿科医生到场；产后母儿分开隔离，母亲由助产士专人监护，新生儿由产科护士专人监护；所有工作人员均采用三级防护，尽量减少进出隔离病房的次数，隔离区封闭管理。

2.2 围产期护理

2.2.1 一般护理 孕妇于02：30开始规律宫缩，助产士及医生进入病室内陪护。因其自身及家属被隔离，孕妇异常紧张，医护人员持续给予生活护理、关怀及心理支持。孕妇饮食、所需日常用品、治疗药物等均由外围值班护士准备后由清洁区递送。助产士协助孕妇进食进饮以补充能量，适时引导孕妇休息，指导其运用呼吸减痛法、分娩球、自由体位等方法缓解疼痛，促进产程进展。于08：30宫口开全，09：40顺利分娩，产程进展顺利，无胎位不正、羊水粪染等异常情况，给予常规产时处理及接产。

2.2.2 严密监测母儿状况 每两小时监测孕妇体温、血氧饱和度一次。产程中孕妇体温波动在36．9℃～37．7℃，给予物理降温措施，于产后3小时体温降至正常。持续低流量吸氧2 I/min，于05：45测得孕妇血氧饱和度93%，调节氧流量至4 I/min并指导产妇左侧卧位后血氧饱和度逐渐上升，于06：10恢复并维持在95%以上，恢复氧流量至2 I/min直到第四产程结束。重点观察孕妇呼吸节律、频率深度等，重视其主诉，产程中未出现呼吸困难症状，未出现腹泻、乏力、干咳等症状。

母亲发热可导致胎儿心率增快，对婴幼儿的远期影响尚需进一步随访。母亲产程中发生低氧血症，可导致胎儿窘迫、新生儿窒息等，增加围产儿的死亡风险[6-7]。因此，医生及助产士严密监测胎儿心率变化。产程中胎儿心率波动为105～175次/分，胎心监护无明显异常，考虑到母亲发热、胎头及脐带受压等因素未予特殊处理，同时做好新生儿窒息复苏的用物准备。新生儿于09：40顺利娩出，Apgar评分正常。

2.2.3 接产人员防护及用物准备 参与接产的产科医生、儿科医生及助产士均采取三级防护措施，即工作服+一次性帽子+防护眼镜+隔离衣+防护服+一次性鞋套+双层手套+防护面屏。除接产必需器械外全部使用一次性用物，按接产所需准备用物，避免物资浪费，选择防针刺缝针以防工作人员针刺伤。

2.3 胎盘、接产器械及医疗废物的处置

该产妇的胎盘严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求处理，单独包装，入双层黄色医疗废物垃圾袋，交由医院处理[6]，并向产妇说明胎盘不能交由其个人处置的原因。接产器械做好预处理后在器械上均匀喷撒润滑保湿剂，使用一次性敷料包好再放入双层黄色医疗废物垃圾袋，防止器械刺破垃圾袋。医疗废物直接入双层黄色医疗废物垃圾袋，注意防止医疗废物溢撒。所有黄色医疗废物垃圾袋均行“鹅颈式”封口，并做明显的“新型冠状病毒感染”标记。

2.4 新生儿管理及母乳喂养管理

2.4.1 新生儿管理 该新生儿出生后Apgar评分正常，一般情况好。目前虽无有力证据证明新型冠状病毒存在垂直传播[8-9]，但病毒亦有可能通过密切接触、飞沫等方式传播给新生儿，因此新生儿出生后立即安排至另一间隔离病房由产科护士进行隔离护理，于其父母第二次核酸检测阴性后改为母婴同室。

部分新型冠状病毒感染的新生儿病例症状不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促[1]。针对以上特征加强该新生儿监护，严密监测体温及血氧饱和度，每4小时一次，密切观察新生儿呼吸频率、节律及呼吸形态，哭声及肌张力、皮肤及面色、排便及消化道症状等，未发现明显异常。

2.4.2 母乳喂养管理 同样，新型冠状病毒是否通过母乳喂养传播仍不清楚，因此对该新生儿暂停母乳喂养，行人工喂养[4，10]。为保证母亲正常泌乳，工作人员帮助产妇手挤奶2 h/次。解除隔离后指导并鼓励母亲频繁、有效喂养新生儿，在院期间由人工喂养、混合喂养逐渐过渡至纯母乳喂养。但母乳喂养权威机构国际母乳会对暂停母乳喂养有不同意见，认为产前不久感染并在产后哺乳的妈妈以及在哺乳期感染的妈妈，乳汁中会产生特定的分泌型IgA抗体和许多其他关键的免疫因子，可以增强婴儿自身的免疫反应，保护婴儿更有效地应对感染的风险，在多数情况下，即使父母或其他家庭成员感染生病，母乳宝宝依然能保持健康。从另一角度来说，当父母亲感染，婴儿自然暴露在感染风险中，母乳喂养的暂停实际上可能会增加婴儿生病甚至重病的风险。另外，暂停母乳喂养还可能导致婴幼儿情感创伤、乳头混淆、保护性免疫因子水平下降、母亲泌乳量下降等风险[11]。因此，确诊或疑似新型冠状病毒感染母亲母乳喂养问题还需要进一步探讨。

3 结语

新型冠状病毒传染性强，易导致院内感染，感染新型冠状病毒的孕产妇易发展为重症，围产儿易受母亲低氧血症、发热等影响而发生不良结局，因此严密隔离、针对性护理尤为重要。我院严格筛查、严密隔离，正确处理胎盘、接产器械及医疗废物，避免了院内传播风险。对该例孕妇加强产程护理，严密监测母儿状况，做好接产人员防护及用物准备。产后对新生儿隔离管理、专人喂养护理、严密监测，加强母乳喂养管理，收到了良好的效果。该病例处理的不足之处在于新生儿娩出后助产士常规延迟脐带结扎，后经查阅文献了解对于新型冠状病毒感染的孕产妇，胎儿娩出后应尽早夹闭和剪断脐带（不建议进行脐带挤压或脐带延迟结扎），以减少母婴垂直传播风险[6]，在此提醒助产同仁在今后的工作中关注此问题。