杨志宏教授治疗失眠经验采撷*

任鑫睿，刘 莎，王 昕，杨志宏，朱晓娜

1.陕西中医药大学(咸阳712046)； 2.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

失眠是最为常见的睡眠问题之一。目前西医治疗主要为：褪黑素受体激动剂、苯二氮卓类受体激动剂、食欲类受体拮抗剂和催眠效应的抗焦虑药物[1]。而且在诊治中会有许多不良反应，比如：头晕、疲劳、思睡等，患者依从性差，难以取得显著的疗效。而祖国医学历代医家对不寐皆作出了各自的论述，总体而言，脏腑机能紊乱、气血失和、阴阳失调导致心神失养或心神不安[2]。杨志宏教授系陕西省名中医，在中医诊疗脑病方面的研究积淀了充足的经验，作者师从杨志宏教授，领悟导师经验，阐析如下。

1 历代医家对失眠的研究

《黄帝内经》提出了阳不入于阴作为不寐的基本病机，将补虚泻实、调整阴阳作为治疗不寐总的原则。并创制了半夏秫米汤，作为其治疗的专方[3]。张仲景《伤寒论》把《内经》中的营卫、阴阳与临床诊治进行紧密的联系，创制多首名方，如黄连阿胶汤、栀子豉汤、猪苓汤；并重视从心论治，倡用安神之法。唐宋时期，孙思邈重视胆腑论治，以温胆汤为主，并善用镇静安神的方药，常用柏子仁、龙骨、酸枣仁、远志等药[4]。金元时期，刘完素指出“六气皆从火化”，以清热通利为法。治疗上常以栀子豉汤等辛苦寒类的方剂，以苦寒降火除烦，辛开以散郁热，达到郁解热除的目的[5]。明清时期，李时珍《本草纲目》中列举了三十味治疗不寐的通用药物，并注明了用法和功效，丰富了诊治不寐药物的选择[6]。明末清初的王宏翰和清代的王清任提出了寤寐皆由脑所主，精神与情志的反常和脑髓受邪引起了寤寐的异常。从脑藏神理论阐发了不寐机制，拓宽了后世治疗不寐的思维。

2 失眠的病因病机

导师认为，睡眠是由心神控制的，即心神要调节睡眠是以阴阳的正常运行为基础。阳盛阴衰，阴阳失交是失眠的总病机。不寐病位在心，与肝、肾联系紧密。心藏神，心神正常有赖于肝之疏泄、肝血的滋养和肝的阴阳平衡功能。而心肾阴阳存在相互对立制约和协调的关系，心与肾生理协调失常会导致一系列病理现象。病邪犯及于心，心火或卫阳亢越不入于阴，打破阴阳平衡而致不寐。而通过临床观察发现，久而不寐之人，多有痰湿蓄积体内。痰郁生热，上扰心神则不寐。

3 从伤寒论少阴不寐论治而平衡心肾之阴阳

3.1 心肾阴阳平衡的内涵 心肾阴阳平衡重要是心肾相交。心主火，肾主水，心肾相交即水火既济。坎为水，离为火，即坎上离下相济之意。心肾相交指的是阴阳、上下的平衡，心脏与肾脏阴阳气血的均衡与通畅。心主火，在上属阳，其性主动；肾主水，在下属阴，其性主静。肾中真阳上行，温养心火；心火制肾水泛滥而助真阳；肾水又可制心火，心火不亢而益心阴[7]。

3.2 少阴不寐的应用 导师引“心火动，而肾中之浮火亦随之；肾火动，而心中之浮火亦随之。治火之法，必先审其何火，而后用药有定品。治心火，以苦寒；治肾火，以咸寒[8]。”当二者的阴阳失去平衡，而致不眠。《伤寒论》作为中医临床的经典著作，仲景首创六经辨证为后世诊治疾病提供了明确的诊疗思路和理法方药。杨志宏教授认为：少阴病其核心的病机是心肾阴阳虚衰，引起不寐多为热化证，以致水火共济失调而不寐。而少阴热化证之不寐可分为少阴阴虚火旺型与少阴水热互结型。

3.2.1 少阴阴虚火旺型：《伤寒论》第303条曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之[9]”。少阴阴虚而热化，心火不下，肾水不上，水火不能既济，即出现亢而无制。患者心烦不寐，越到晚上心越烦，难以入眠[10]。导师针对此证出现的心火亢而无制，在黄连阿胶汤的组方基础上，研制清心宁神汤一方。导师认为，人的睡眠依靠心神的健康调节，正如《景岳全书·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐[11]。”心属火，藏神；肾属水，藏精。二者水火既济，阴阳互制，则心神安宁。心火偏亢，不能下降，临床上常见患者难以入睡，梦多，平素情绪急躁易怒，同时可出现口干、舌红少苔，脉弦数等症状。运用清心宁神汤以清心除烦、宁心安神[12]。

清心宁神汤其组方如下：黄连、阿胶烊化各6 g，黄芩、远志各10 g，炒白术、厚朴、滑石包煎各12 g，焦山栀、茯苓、酸枣仁、首乌藤各15 g。方中黄连、黄芩、焦山栀皆为苦寒之品，以清上中二焦之实火，得以安神；酸枣仁、远志、首乌藤同用养心安神，加用茯苓、白术利水渗湿，共奏健脾安神之效，诸药合用可清热泻火、交通心肾以安神。

3.2.2 少阴水热互结型：《伤寒论》319条曰：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之[9]”。少阴的虚热与水邪相互搏结于下焦，形成此证。阴虚有热，心神所扰则出现心烦不寐。还可出现小便难、水肿，甚则尿频、尿急、血尿等症。本证正虚在于阴不足，水气内停为本证之邪实，治疗选用猪苓汤利水养阴，清热除烦[13]。

猪苓养阴，使阴水可上行。滑石甘淡以利水，性寒以清热，调整阴阳平衡，阿胶滋阴养血。阴虚而水热互结导致不眠，本方可滋阴祛水，则能祛烦以安神[14]。

3.3 典型病例 曲某，男，34岁，2019年7月3日初诊，以夜休差2年，加重2月为主诉。现病史：患者2年前与人激烈争吵后出现夜休差，入睡困难，伴梦多、眠浅，每晚睡眠时间约4～5 h，近2月来，时常彻夜不寐，经用中西医药物治疗均未明显缓解。平素情绪急躁易怒，自汗，手足灼热，白天伴头痛，以两侧颞部为著，精神尚可。食纳欠佳，大便干，1次/d，小便可。舌红苔薄黄，脉数。中医诊断：不寐；辨证：心火亢盛证。拟方清心宁神汤加减。处方：黄连6 g，黄芩、焦山栀、首乌藤、制远志、合欢皮、蔓荆子各10 g，炒白术、厚朴、炒酸枣仁各12 g，茯苓、珍珠母(后下)、炒蒺藜、北柴胡、川芎各15 g。9剂，水煎服，2次/d。二诊：不寐好转。守原方继服6日。三诊：基本痊愈。

按：《内经》谓：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑[15]。”不寐日久，伤及心阴，故心阳上亢。君用黄连，性味苦寒以泻心火，配伍黄芩、焦山栀从而达到泻南补北、心肾相交。此病日久，心血不足，加用远志、酸枣仁、首乌藤养心血以安神。酸枣仁用炒制，在煎药后可使其中的黄酮类物质析出，黄酮有能改善睡眠的作用[16]。合欢皮可解郁安神；川芎为治头痛的要药，且头两侧颞部为少阳经所循行之处，故加柴胡配以川芎，活血行气止痛，治疗少阳头痛；蔓荆子可清利头目止痛。阳亢得平，心神得安，则能入睡。

4 化痰饮、除郁热而宁心安神

4.1 历代医家从痰治失眠的研究 《黄帝内经》首载半夏秫米汤治以痰引起的失眠；南宋严用和以寿星丸来治气郁生痰而致的失眠。明代戴思恭于《秘传证治要诀·不寐》中记载导痰汤以治痰证失眠。徐春甫于《古今医统大全·不寐候》谈及痰火扰神的失眠[17]。张景岳重视顾护中焦及养护气血，唐容川重视阴血，并提出阴虚痰扰而失眠的论治[18]。

4.2 杨志宏教授对从痰治失眠的认识 人体内津液的运行失常，久停而积聚不化而成痰。痰可随气而动，若聚于肺、胃，则有形可辨；若聚于脏腑孔窍、经络，则无形可辨，因其临床表现无显著的特征，难以辨之，常常被人们所忽视。痰也是众多疑难疾病的原因之一，故有“顽症多痰”之说。痰最易阻滞气机，湿食而痰生，气化不利，痰郁而生内热，上扰心神则导致失眠。

痰热扰神的失眠主要表现为实热证。可表现为：多梦、心烦、胸闷、大便干结或黏滞不爽、渴欲饮水但饮水不多，形体偏胖，舌红苔白或黄腻、脉多滑或弦滑。治宜清化痰热、宁心安神。致病要素在痰与火，病机为痰郁化热，气机逆乱。火性炎上，可挟痰上扰神明；火盛则助阳，阳盛而不入阴；或阴液被耗灼，阴虚而不纳阳，使阴阳不交而不寐。

治痰要治源头。痰的生成与脏腑的气化功能有关。与脾的运化，肾的温化，肺的布化联系紧密。治痰要调节脾、肺、肾，以断生痰之源。痰的积聚与气机密切相关，气机的通畅有助于对痰的消散。痰与血、湿具有亲和性，治痰同时要善于与血、湿同治。

4.3 典型病例 雒某，男，33岁，2019年6月9日初诊。主诉：夜休差3年，加重1年。患者3年前出现夜休差，入睡艰难，梦多，自觉眠浅易醒，醒后不能再次入睡，睡眠时间短，每晚约3～4 h。近1年失眠加重，甚至常彻夜不寐，口服“安神补脑液”、“安定片”等无显著疗效。自觉口干、口苦较明显，欲饮水，但饮水不多。日间头昏沉不清、心烦、胸闷、痰多、时有恶心。食纳较差，大便干，小便可。舌边红，苔黄腻，脉滑实。中医诊断：不寐；辨证：痰热扰神证；拟用黄连温胆汤加减，治以理气化痰、清火安神。处方：黄连、竹茹、陈皮、姜半夏、茯苓、酸枣仁、黄芩、麦冬、合欢皮各15 g，枳实、百合、薏苡仁各12 g，制远志10 g。9剂，水煎服，2次/d。二诊：夜休差较前改善、口渴有所好转，仍感到痰多胸闷、脘腹不适，原方加瓜蒌12 g，9剂，水煎服，2次/d。三诊：基本痊愈。

按：患者失眠时间久，睡眠质量差，详问其平素工作压力大，情绪不佳，心烦，故伤阴耗津。阴血不足，气化失常，则水饮痰浊易停聚，出现日间头部昏沉不清、胸闷、苔腻之症，水饮与热相搏结，阴虚更甚。水液代谢杂乱可引起口干、欲饮等。随着社会发展节奏的加快，当代人的压力普遍较大，时常因情绪的影响，出现肝郁、胆郁而气机不畅，久郁而则内生火邪，扰乱心神，又犯脾胃，运化失职，内生湿浊，久之化热，上扰神明，造成不寐。黄连苦寒，配伍辛温之半夏，清热以畅中焦；半夏安神、温化痰饮，陶汉华擅用生半夏治疗失眠，指出其半夏的用量要大，一般用以15～20 g左右[19]；枳实与竹茹清热而化痰降气；黄连并半夏、陈皮，此为三圣丸，为清化痰热的重要配伍；酸枣仁有养心、宁心以安神之效；远志可安神，并能交通心肾，心烦者配以黄芩泻火除烦；百合以养阴清热，滋补精血；薏苡仁蠲化痰饮，共调阴阳[20]。

5 讨 论

失眠，中医又称“不寐”、“不得卧”。早在《素问·逆调论》记载“不得卧而息有音者，是阳明之逆”“阳明逆，不得从其道，故不得卧也[15]”。《金匮要略》记载：“虚烦不得眠”。不寐之症，诸家多有论述，机制与理法方药也各有差异，当随证治之。本病具有诸多原因，主要有饮食、情志、劳逸、病后体虚等。关于失眠的辨治分型，目前没有统一标准，但总体不离于气血、阴阳。

若患者兼见急躁易怒，目赤，口苦症状，配以菊花、白蒺藜平抑肝阳；若伴有胸闷，痞满，嗳气，头重，可用桑白皮、鱼腥草清热化痰；若饮食积滞者加焦山楂，莱菔子、炒神曲消食和中；彻夜不眠者，加磁石、珍珠母、牡蛎以重镇安神。

失眠作为较为常见的一种睡眠障碍，其患病年龄趋向年轻化。现代医学认为，主要分布在下丘脑和松果体的神经递质5-HT可能参与了调节睡眠的活动，当5-HT浓度升高时，疲劳感和睡意升高[21]。现代的药理研究证实：酸枣仁皂苷、黄酮苷镇静助眠、缓解焦虑、抑郁；远志的皂苷元有镇静催眠等作用；首乌藤镇静助眠。中医药从整体治疗上具有较强的优势，在改善睡眠质量及预防抑郁上明显优于西药。剖析经典并结合临床，学习并继承名老中医经验并进行创新，使中医药在治疗失眠方面做出更多的贡献。