从虚、郁、痰、瘀论治2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝*

李 勤，谢冰昕，靳 敏，吴 瑞，李 乔，倪 青

中国中医科学院广安门医院南区(北京 102600)

非酒精性脂肪肝已成为全球最常见的一种肝病[1]，目前该病在美国的患病率为10%～40%，在亚太地区的患病率为7%～40%,在我国的发病率也逐年增加，平均发病率约为 20.9%，华东地区的发病率甚至高达38.17%[2]。流行病学资料显示非酒精性脂肪肝(NAFLD)通常与2型糖尿病(T2DM)、肥胖、高脂血症等一系列代谢紊乱性疾病相关联[3]，NAFLD在T2DM发病率约为70%～80%[4]，而T2DM患者的NAFLD发生率高达 49%～62%[5]，提示两者在临床上常伴随发病，具有高度的相关性。NAFLD不仅使T2DM患者血糖更难控制，且加重患者心血管疾病的风险；同样T2DM可能进一步促进脂肪肝的发展[6]。NAFLD的病因及发病机制目前普遍认可的是 “二次打击”学说[7]，该理论认为：第一次打击主要为胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)，IR致使外周脂肪分解增强，血清游离脂肪酸(Free fatty acid，FFA)浓度升高，肝脏摄取FFA增多，初期机体通过升高胰岛素水平将FFA转换成三酰甘油并输送到外周脂肪组织储存，随着IR的发展，高胰岛素血症失代偿，肝脏对FFA的氧化和利用不足，过多的脂肪酸在肝细胞内贮存，从而促使肝细胞脂肪变性。第二次打击主要在氧化应激、脂质过氧化的作用下，肝细胞损伤加重，最终导致肝细胞结构和功能的改变。其中IR是NAFLD的始动因素和中心环节[8-9]，IR也是T2DM发病的主要机制，两者具有共同的发病基础。目前西医对于此类疾病的治疗主要是生活方式干预及降糖、调脂、改善肝功药物的应用，缺乏特异性且疗效不确切；而中医治疗T2DM合并NAFLD具有良好疗效，形成了很多理论和辨证论证法。笔者认为本病为本虚标实之证，本虚为脾虚，标实在于痰湿、血瘀与肝郁。现结合临床实践，就虚、郁、痰、瘀在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的病因病机作一阐述，以使在理论根源上把握其证治脉搏。

1 从中焦脾胃立论，抓疾病之根本

2型糖尿病与非酒精性脂肪肝属于中医“消渴”、“消瘅”、“肥气”、“肝着”、“积聚”等范畴。《素问·奇病论篇》记载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。消渴的典型症状为多饮、多食、多尿与形体消瘦，即通常所说“三多一少”。《难经·五十六难》：“肝之积曰肥气”。肥气在临床症状可有疲倦乏力、食欲不振、胁肋隐痛、腹胀、便溏等脾胃虚弱的表现等。消渴与肥气的发病病因与主要症状均与肝脾密切相关。脾位居中焦，为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。说明食物的受纳和腐熟，精微物质的吸收和输布依赖于脾的转输散精作用而布散营养周身。糖尿病与脂肪肝为糖脂代谢紊乱性疾病，而血糖、血脂等血中有形之物为脾胃运化水谷所化生，过低过少固然为脾胃虚弱所致，然过多过高亦可由脾胃运化不及而起。脾胃所伤，究其病因在于饮食不节，过食肥甘。随着人们饮食结构变化，高糖、高脂肪、高蛋白食物丰富，人们饮食过饱，《素问·痹论》载“饮食自倍，肠胃乃伤”。膏粱厚味为滞脾碍胃之物，过食易致脾胃运化不利，水谷不能随食而化，淫精于脉，聚为痰湿，脂由痰化，蕴结于肝而发脂肪肝。久坐少动，劳逸失度，脾主肌肉、四肢，过于安逸，懒于运动，体力消耗减少必然影响脾胃功能。《温热经纬》有言“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣”。脾胃升清降浊失常，饮食水谷不归正化，反为膏脂，充溢肌体，外溢于肌肤，在外为肥人，内聚于肝则发为本病。年老体衰，脾胃虚弱，《素问·阴阳应象大论》曰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。人过中年，脏腑功能逐渐减退，各种代谢均减慢。糖尿病与脂肪肝多为中老年性疾病，随着年龄增长，脾胃运化减弱，体内糖脂等营养物质代谢不及，过剩堆积反为害。正如李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“百病皆由脾胃衰而生也”。因此脂肪肝的病位虽然在肝，但病机之根本在脾虚。在临床实践中，根据疾病发展所表现出的不同证候，灵活施以补脾、醒脾、运脾之法。对于乏力倦怠，面色痿黄，纳呆便溏，脾虚无力不健，欲健宜补，补脾益气是固本强基的重要手段，四君子汤、参苓白术散是治疗的基础方，常用药物有：党参、黄芪、白术、茯苓等。党参益气健脾，《本草正义》曰：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气……健脾运而不燥,滋胃阴而不湿”；黄芪味甘，微温，入脾经，得土之正味、正性，故其功专补脾胃，且能健脾升阳,使得水精四布，补而不滞；白术健脾助运，治土虚，脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患；茯苓甘淡渗湿，能增强脾脏益气助运之力，《本草正义》载茯苓：“能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津，去湿则逐水燥脾，补中健胃，褚凉痈，厚肠胃，治痰之本”。对于脾为湿困，头昏身困，脘腹胀满，大便黏腻不爽，予以芳香化湿健脾或辛散之品，以祛除湿邪，鼓舞脾阳，解除脾困，临床可选用醒脾散、升阳除湿汤为基础方，常用药物有：藿香、佩兰、砂仁、甘松等。藿香入手足太阴，芳香之气，助脾醒胃；佩兰则辛平散结滞，芬芳除秽恶；砂仁辛温香窜，行气、和胃醒脾，快气调中，通行结滞；甘松芳香，甚开脾郁，少加脾胃药中，甚醒脾气；以上诸药皆气味芳香，气香则能醒脾，使得脾困得解，脾气舒展。对于气郁、气滞、湿蕴、食积所滞脾胃，脾气壅滞，滞者宜运，运用行气、导滞、和胃等运脾之法，临床可选用越鞠丸为基础方，常用药物有苍术、川芎、香附、栀子、神曲等。朱丹溪云：“苍术、川芎总解诸郁，随证加入诸药，凡郁皆在中焦，以苍术、川芎开提其气以升之；湿气交阻血郁，久而化热，香附为血药，能下气，除胸膈中焦之热；栀子、神曲能下行降火，能治块中之火”。因此肝浊之病，其本在脾，“肝病治脾”实为治病求本之举，健脾助运，振奋其用，促进消化吸收功能恢复，饮食水谷精微正常布化，力求达到“脾旺不受邪”，从而恢复健康。

2 肝郁为发病之关键环节

肝属木，主疏泄；脾属土，主运化，脾胃为气血生化之源；肝气调达，气机通畅是脾胃正常运化、气血正常运行的重要保障。肝脾在生理上紧密相连，脾得肝之疏泄，则运化健旺，气机升降浮沉有序，即所谓《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”。《血证论·脏腑病机论》 亦载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝为刚脏，得脾脏化生血液濡养，而不至刚强太过，失其调达之性，即“土能荣木”。另一方面肝脾在病理上亦相互影响，若肝失疏泄，可致木不疏土或木郁乘土，均可导致脾失健运，水谷不化精微，津液停滞不得输布，反停聚湿生痰，痰湿内盛，留滞肝脉而成脂肪肝。由此可见肝失疏泄，气机郁滞为糖尿病脂肪肝发病之关键环节。因此针对此病机特点治疗中应予疏肝理气之品以恢复肝气调达。气机条畅则气血津液运化有序，而糖脂代谢恢复正常，临床常用的疏肝理气之药具有良好的调脂调糖作用。柴胡[10-11]具有保肝和促进胆汁分泌作用，能够减轻CCl4造成的小鼠肝损伤，降低小鼠体内的丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶，具有明显的治疗肝脏疾病的作用，同时试验研究表明柴胡能够抑制高脂肪饮食导致的肥胖大鼠体重的增加及体内脂肪的累积；另外柴胡与其他药品配伍后，能够增加配伍药品在肝脏的分布和浓度，类似中医所说的“引药直达肝经”。香附[12-13]具有疏肝解郁，理气宽中之用，在临床上广泛应用于肝郁气滞类诸证；香附总黄酮能够有效调节糖尿病所致的氧化应激紊乱，调节血脂，保护肝脏。陈皮[14-15]芳香，能够理气和胃，醒脾健运，陈皮中的挥发油成分可以刺激胃肠道平滑肌，有利于消化液的分泌，能够有效改善脘腹胀满等症状；陈皮苷还能够有效降低胆固醇，具有良好的调节胃肠功能的作用。郁金具有行气解郁利胆功效，郁金提取物可以降低模型大鼠的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，提高高密度脂蛋白胆固醇含量，具有明显的改善血脂作用[16-17]。以上诸药随证加减而用之，均可收到良好疗效。

3 痰瘀互阻贯彻疾病全程

中医学认为人体的气血津液物质随血液运行而调五脏，养六腑，荣机体。若气血津液失于正化，酿为痰湿，痰性黏滞，阻滞气机，妨碍血行，血运不畅，瘀血内生。《血证论》 曰：“血积既久，亦能化为痰水”。因此，痰浊内阻，久而成瘀，瘀血内停，久必成痰，痰瘀之间既相互关联、又互相转化。临床上痰瘀所致疾病大多病症复杂，变化多端。临床研究发现糖尿病脂肪肝患者大多存在血脂紊乱，胆固醇、甘油三酯、血糖的升高，以及全血比黏度、红细胞聚集指数等血液流变学变化。而痰证、瘀证患者亦存在血液流变学异常[18]。痰证患者一般表现在纤维蛋白原、血浆比黏度的升高,反映血液的高凝高黏状态，此即与中医学痰为津液凝聚而成，痰性黏滞观点相似[19-20]。血瘀证患者一般表现在红细胞硬化指数异常，提示红细胞变形能力下降,不易通过某些毛细血管,从而导致瘀血形成。血糖、胆固醇、甘油三酯的升高，是痰浊瘀血形成的物质基础，脂质在肝脏的蓄积过程与中医学理论中痰瘀交阻致病具有相似性。因此消渴、肝浊致病，痰瘀之邪贯彻疾病全程，治疗上应当从痰从瘀论治。根据临床不同的证候表现，辨证施治为寒痰宜温，可选苓桂术甘汤以温化寒痰，亦即仲景所云“病痰饮者当以温药和之”之义；热痰宜清，可选龙胆泻肝汤加减以清气化痰，以气顺火清痰自消；风痰宜散，可选半夏白术天麻汤加减以祛风化痰，痰除而风无所依；燥痰宜润，可选贝母瓜蒌散加减以润燥化痰，燥痰可驱；郁痰宜开，可选越鞠丸以气顺郁开痰自祛；食痰宜消，可选保和丸加减以消痰化食，以除痰食互结。针对瘀血内结者，宜选失笑散、丹参、山楂、桃仁、红花、三七等药以行气活血，化瘀散结；通过祛瘀而痰消，治痰而瘀亦化，痰瘀同治，促进糖脂质代谢，使糖尿病脂肪肝治疗一举多得。

综上所述，糖尿病合并非酒精性脂肪肝为本虚标实之证，脾虚为病机之本，肝郁为发病之关键环节，痰瘀互阻为主要病理因素贯穿疾病始终。治疗上运用中医整体观念，以补虚泻实为基本大法，从调理肝脾两脏入手，根据病机演变，辨证运用疏肝健脾，化痰祛瘀之法。健脾、或是益气健脾，或是燥湿醒脾，或是理气运脾；化痰或温化寒痰，或清化热痰，或消散风痰，或润化燥痰，或开化郁痰，或消化食痰；针对瘀血内结者，灵活加入行气活血，化瘀散结之药物。凡此种种，随症化裁，常能收到满意的疗效。