针刺论治原发性高血压病临床研究进展*

姚苗苗，李永峰，金如玉，张生艳，孙 嫘

陕西中医药大学(咸阳 712046)

原发性高血压病在传统中医上归属于“眩晕”、“头痛”等病证范畴，是临床最高发的慢性病，也是导致心脑血管疾病的首要危险因素[1-2]。西医多嘱咐患者采用口服降压药的治疗措施，但这类药物有其局限性，可引发多种不良反应，这不仅降低了患者的临床依从性，也同时影响到了病情的稳定性[3-4]。而大量临床研究表明，针刺治疗原发性高血压病副作用小、疗效确切、操作简便、且经济实惠，被越来越多的患者群体认可[5]。现代中医对原发性高血压病的诊断本身就是病与症与证的结合，因此本文通过对相关文献的归纳总结，将针刺治疗原发性高血压病按论治方式分为辨证论治、辨病论治、辨症论治和其他这四大类，并将从这几个角度试述针刺治疗原发性高血压病的临床研究现状，以期为临床治疗提供思路。

1 辨证论治

辨证论治多是根据患者在某一阶段的病理状态，对其进行概括，判断属于何证，然后再采取相应的治疗方法。往往有明确的证型，以及相应的治法[6]。

1.1 脏腑辨证 《黄帝内经·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”[7]。《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。因此，其脏腑辨证多从肝、肾出发。而肝阳上亢型是临床上最常见的证型[8]，多因患者肾阴亏虚，阳失阴敛，致使上亢的肝阳扰动清窍，故而出现一系列的临床症状[9-10]；其次还可见肝火亢盛型，肝肾阴虚型等。杨艳春[11]研究时在对对照组和观察组进行处理时，均是以常规对症治疗为基础，对患者进行饮食、运动及血压的调控，观察组除对症治疗外予以针刺太冲、曲池、风池、印堂、肝俞、合谷、百会等穴位治疗，其中曲池穴的选取是为了直接降低血压，余穴均为对证选穴；疗程结束后，对症治疗与脏腑辨证选穴的结合可将有效升高至91.49%。在钱雁[12]和沈钦彦[13]的研究中也用了相同的方式，对于肝阳上亢型患者治疗组均采用平肝疏肝滋肾针刺法加口服药物降压治疗，在选穴时除太冲、曲池是直接降压外，余穴相配均是对证；疗程结束后，治疗组患者在各方面的改善情况均更胜(P<0.05)。李洪波等[14]在处理60例肝阳上亢型患者时平均分配，对照组予药物降压治疗，治疗组在此基础上配合针刺太冲穴治疗，经过15 d的治疗后治疗组在改善症状和降压有效率方面疗效更佳(P<0.05)。付艳红[15]的研究发现肝火亢盛型高血压患者在经过口服厄贝沙坦片联合针刺治疗后，不仅在改善患者的临床症状方面疗效可观，且不良反应情况的出现也仅有1例。在张俊等[16]的研究中，针药组在实施降压药治疗的治疗措施之上先辨病后辨证取穴，根据原发性高血压病的基本病机以百会、太溪、曲池、太冲、合谷为主穴再辨证选穴，肝阳上亢型加风池、行间、肝俞、侠溪、肾俞，肝肾阴虚型加关元、太溪，结果各证型患者血压值均得到明显改善。

1.2 气血津液辨证 古有《金匮要略》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”《丹溪心法·头眩》云：“头眩，痰夹气虚并火。现有研究表明原发性高血压的形成,离不开气血失和，气血当升不升，当降不降，当盛不盛，当衰不衰，故而发病[17]。”张俊等[16]在治疗时对辨证为气血不足型的患者除主穴外加脾俞、气海，瘀血内阻型加血海、阳陵泉、行间、关元、三阴交，痰湿中阻型加丰隆、解溪、中脘，并且均是在口服玄宁降压药的基础上，结果：治疗后的血压明显低于治疗前(P<0.05)。在邢瀚等[18]研究时除基础的控制饮食、适量运动等对症治疗外，针对痰湿壅盛型患者针刺水道、气海、丰隆、太渊、太白、阴陵泉、中脘、足三里，西药组予药物降压，针刺组在降低血压上可与西药组达相近的效果。在代阳倩等[19]的研究中除口服降压药治疗外先辨病后辨证进行选穴，针对痰湿壅盛型患者针刺取穴：人迎、太冲、足三里和曲池，结果：治疗后血压的降幅更加明显。黄凡等[20]研究时，随机将痰瘀阻络型患者平均分配，一组采用药物降压，另一组在此基础上针刺太冲、风池、丰隆、内关、曲池、足三里，结果：针刺与药物的结合治疗使降压总有效达86.7%较对照组60.0%更佳。

1.3 阴阳虚实辨证 《景岳全书·眩晕》“头眩虽属上虚,然不能无涉于下”、“虚者居其八九”。阴阳两虚是由阴损及阳发展而来，虽也责之于肝肾，但确是肝阳上亢等的进一步发展。有研究表明阴阳两虚型也是原发性高血压病的常见证型之一[21]。在谢波等[22]的研究中60例阴虚阳亢型患者除基础的控制饮食、适量运动等对症治疗外，针刺组设定两组穴位轮替使用：四关穴，曲池、行间，药物组口服常规西药治疗，结果针刺组在降压和改善临床症状方面均较药物组更胜一筹。付艳红[15]将口服降压药作为基础对症治疗，再针对观察组中辨证为阴阳两虚型的患者取穴为肾俞、三阴交、关元、足三里、肝俞，经治疗该组的临床症状有很大好转。在代阳倩等[19]的研究中，针对阴虚阳亢型高血压患者取人迎、太冲、太溪和内关，结果经过疗程治疗，降压幅度明显。

辨证论治的局限在于过于强调个体差异，忽略了对疾病本身的针对性。通过对20篇针刺辨证论治原发性高血压病临床研究类文献的分析发现，这类在临床治疗时是以辨证论治为主，佐以辨症论治或辨病论治，这种情况一方面体现在选穴配伍上，另一方面体现在调控饮食、运动、降压药降血压等的西医对症治疗的上，这种应用形式正是弥补了单纯应用辨证论治的不足；其次，有些临床研究在辨证时一个证型包含多个辨证方式，证型名称繁杂，缺少规范。

2 辨病论治

辨病论治多是根据疾病的基本病因病机以及发展规律，进行相应的特异性治疗。往往不分证型，只谈疾病本身与治法[23]。

2.1 从肝论治 很多医家认为肝与原发性高血压病的联系密不可分，就如于睿教授所言“不独责于肝、但必及于肝”[24]。王学刚[25]认为原发性高血压病的病机为肝旺痰阻、肝肾阴阳失衡，其研究将患者随机分为两组；观察组予加味羚角钩藤汤联合针刺治疗，取穴足三里、人迎、太冲、合谷、曲池，其中取穴的方义是针对其病机，而再配合加味羚角钩藤汤对症治疗，经治疗后总有效率达93.62%。在李天姝等[26]的研究中，辨病论治的同时也结合了辨症论治，研究组针刺治疗取穴为开“四关”和百会，其中将温针灸的操作实施于百会穴，这两组穴位配合使用既符合了其辨病的病机，又对患者的大脑功能以及血压水平等相关症状体征起调节作用。《灵枢·九针十二原》云：“阴中之少阳，肝也，其原出于太冲”。又云：“五脏有疾，当取之十二原……”。由于肝经虽循行上头面，但是确没有穴位在头颈部分布，因此故也有研究从肝胆相表里的理论出发，在胆经取穴以补其不足。例如在黄晋芬等[27]的研究中，治疗组选择针刺风池穴治疗，研究表明针刺风池穴不仅在理论上符合其病机，而且通过观察发现可通过调节血清TXB2及6-Keto-PGF1α的浓度水平进而发挥保护血管张力维持血流通畅、降低血压的作用。尤阳等[28]研究时也随机将600例高血压患者平均分配并分别进行治疗；对照组给予降压药治疗，观察组以疏肝利胆、通利血脉为法取风池穴针刺，另外再配合口服降压药以对症治疗；结果降压药与针刺的搭配治疗可使血清TNF-α水平降低更显著，这也意味着可在阻滞高血压病进程上可以发挥更大的效应，且治疗后的有效率更是高达91.03%。

2.2 从气海论治 石学敏院士以调节“气海失司”为法[29]对原发性高血压病进行治疗，并且认为气血失衡，气海失司失导致血压异常、眩晕、头疼症状的直接原因。其根据《灵枢·海论》云:“膻中者,为气之海,其输上在于柱骨之上下,前在于人迎”和“气海”，从而选取以人迎穴为主的针刺处方对病又对症，并应用于临床。而研究表明确有佳效，正如在周萍等[30]的研究中，以针刺人迎穴为其主要治疗措施，30例患者经治疗后平均血压值及血压平滑指数均较前好转 (P<0.05) 。在张春红等[31]的研究中，以针刺人迎穴为其主要治疗措施，60例高血压病患者经治疗后血压达标率高达83.3%，停减药率高达75.0%。

2.3 从阳明论治 《针灸聚英》云：“阳明多气多血，五脏六腑之海，其脉大，血多气盛”。《素问·调经论篇》云：“血气不和，百病乃变化而生”。高血压病患者气血失调，选阳明经穴可使上逆之火下降，泄人体之多余气血[32]。临床上多采用阳明经针刺选穴与降压药结合的方式论治。如何琪华[33]将患者随机分组处理，一组采取降压药物治疗，另一组以平肝熄风、活血化瘀为法，在药物治疗措施的方法之上配合曲池穴电针疗法，结果：治疗后经对比发现药物与针刺曲池穴结合的治疗可使有效率高达95.65%，且血浆NPY含量和NT含量的变化幅度的优势也十分明显(P<0.05)。沈志坤等[34]随机将50例患者均分为两组，一组采用针刺足三里穴并配合药物治疗，而另一组仅药物降压；结果：针刺足三里穴与药物联用的一组以高达96%的总有效率明显更胜一筹。

2.4 从督脉论治 一方面，督脉循行经过头部，而原发性高血压病的主要症状就是眩晕与头痛，从督脉论治正是穴位的近治与远治的体现；另一方面，督脉为“阳脉之海”这一身份，取其总督一身阳气，调节阳经气血之用，从督脉论治也正是针对其“气血逆乱”的病机。吴雪梅等[35]随机将120例患者均分，对照组采用健康教育生活方式，治疗组在此方法之上给予针刺百会向前透刺前顶穴治疗，并认为由于“百会”、“前顶”为督脉穴，借由督脉穴调督脉，奏宁神定志、醒脑开窍之功；经过12周的治疗，治疗组以高达100% 的有效明显更胜一筹。刘辉[36]将66例1级原发性高血压病的患者随机分为两组，治疗组采用通督调神针法配合生活方式干预法，对照组仅采生活方式干预治疗；结果两组在降压总有效率分别为治疗组86.67%，对照组60.00%。

辨病论治的局限在于缺少对患者个体差异的考虑，也欠缺了对症状的针对性。在对12篇针刺辨病论治原发性高血压病的临床类文献的分析发现，这类在临床治疗时多是以辨病论治为主，佐以辨症论治，很少有辨证论治的体现；其次还发现，无论是现代中医还是传统中医都认为，原发性高血压病与肝肾以及气血的关系极为密切，虽然辨病辨证之间有所不同，但在论治选穴时常会有一定的交叉。如：肝阳上亢型选穴与从肝论治的辨病选穴，都离不开肝经的穴位。

3 辨症论治

辨症论治，又名对症治疗，顾名思义是针对患者目前所出现的症状或体征进行治疗。在临床上治疗原发性高血压病时经常作为一项非常重要的论治方法[37]。杨时鸿等[38]在运用平衡针对原发性高血压病患者进行治疗时，根据患者的头痛头晕症状选取降压穴和头痛穴；他们认为降压穴和头痛穴位于人体最低端的足部，可通过刺激神经调节患者的血压；疗程结束后，经评估得出78.3%的总有效率。邱展业等[39]在对痰湿体质原发性高血压患者进行针刺治疗时，除取主穴外，对有纳差症状的患者加刺足三里，对有目眩症状的患者加刺印堂，对头痛严重的患者加刺太阳；经过两个疗程的治疗，总有效率达86.67%。中医讲究治病求本，而辨症论治对这个“本”的针对性并不强。通过对有限的文献的分析发现，相关临床研究常是辨症论治与辨病论治结合运用。但是由于以辨症论治为主的临床类研究数量并不多，而且彼此间的评价标准也不同，因此很难对他们的疗效进行对比。

4 其 他

还有部分临床医师对原发性高血压病患者的诊治，并非基于传统中医的脏腑气血津液阴阳虚实学说上进行辨证治疗，也不建立在对疾病基本病因病机本质的认识上辨病治疗，更非根据患者症状进行加减的辨症治疗，而是根据其他的理论系统来论治。

这些理论系统包括五行学说，体质学说，时间医学等。刘龙华等[40]随机将患者分为两组，一组予口服降压药治疗，另一组在此基础上根据五行体质学说联合五行针刺法治疗，取穴：主穴取安眠、神门、印堂、四神聪、照海、百会；木行人：穴取期门、太冲、膻中、日月、行间、肝俞；火行人：穴取内关、心俞、厥阴俞、郄门；土行人：选中脘、胃俞、足三里、天枢；金行人：选肾俞、膏肓、肺俞、太溪；水行人：选关元、志室、肾俞、命门；结果降压药与五行针刺法结合后在改善血压及生活质量方面更优。还有医师根据体质学说对患者进行分型来进行治疗如：邱展业等[39]对痰湿体质患者的针刺取穴中多选调和阴阳，祛湿化痰的穴位针刺(合谷、丰隆、阴陵泉、太白、中脘、脾俞)；结果有效率高达100.00%。还有医师根据时间医学择时针刺，如：李彩莲等[41]将子午流注法与辨证论治法相结合，经过两个疗程的治疗，有效率达86.1%。

这类临床研究所运用的论治方法种类多样，但是这类研究的数量并不多，通过对相关5篇文献的分析发现，这些论治方法在临床上也多是与辨症论治结合运用。

5 小 结

综上所述，现代中医治疗原发性高血压病采用中西医结合的方式，针刺论治时也不例外。在具体的论治方式方面，根据中医理论可分为辨证论治、辨病论治、辨症论治和其他四大类论治形式。其中，辨证论治多以脏腑辨证、气血津液辨证、阴阳虚实辨证等为主，临床上有明确的证型以及相应的治法，是针刺论治原发性高血压病时最主要的论治方式。辨病论治多是根据原发性高血压病的基本特点来进行相应的特异性治疗；临床上不分证型，在治法上多根据临床医师自身对原发性高学压病的基本病因病机及发展规律的认识，从肝、气海、阳明、督脉等方面论治，在选穴上与辨证论治常有一定交叉。辨症论治则是针对原发性高血压病患者当前所表现的症状或体征进行治疗；在临床运用时是最常见的辅助论治方法，他既体现在针刺选穴配伍中，也可见于在对原发性高血压病症状处理的西医与生活习惯调控方面。而在其他这一类里临床医师常根据不同理论系统的特点，来对原发性高血压病患者进行治疗。通过对这些临床观察类文献的研究发现，当前这些论治方法还存在着一些问题。首先，现代中医在临床诊断原发性高血压病时，包含中医诊断与西医诊断，其中中医诊断还包含具体的证型，这就意味着在诊断此病时要将“病”、“症”、“证”三者结合，但是在针刺论治原发性高血压病时很少将三者结合；其次，各类论治方式间无统一评价标准，彼此间很难做疗效对比；另外，在辨证论治的应用中，一个证型内常包含多个辨证方法，且用语也无统一标准，可见书本上的证型是有限的，并不能满足临床的需求。因此，在今后针刺治疗原发性高血压病的临床应用中，一方面要加强对各种论治方法的规范与补充，另一方面原发性高血压病的诊断本身就是病与症与证的结合，因此也要加强各种论治方法间的互用互补，以提高临床疗效。