新型冠状病毒肺炎之中医病因病机及预防治疗概述*

樊高薇， 张小会

1.陕西省中医医院 (西安 710003)； 2.中国医学科学院医学信息研究所(北京 100020)

2019年12月以来,武汉市发现不明原因的病毒性肺炎病例[1]，临床表现主要为发热，少数患者呼吸困难，胸片呈双肺浸润性病灶。2020年1月7日，病原体初步判定为新型冠状病毒[2]，2020年1月13日，发现首例境外病例[3]。2020年2月8日，国家卫健委将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎，新冠肺炎在人与人之间可以传播[4]。传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能传播该疾病，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径,有可能通过气溶胶传播，人群普遍易感[5-6]。该病传播速度已经远远超过“非典”，并迅速在全球范围内爆发，严重危及人民的生命健康。寻找可行的防病治病方法刻不容缓。我国历史上曾发生过多次“温疫”,历代医家积累了丰富的治疗经验,通过对《温病学》的复习、历代医家诊治“疫病”经验的分析、国家卫健委发布诊疗方案以及疫区专家文献报道的总结，结合笔者的感悟，对本病的病因病机及预防治疗的要点进行初步论述，为临床诊疗提供思路。

1 属 “湿毒疫”范畴，病位在肺、脾胃

目前研究数据表明[7-8]，此次新冠肺炎具有流行性、传染性、地域性、家庭聚集的特点，我们认为符合温病中“瘟疫”的范畴。新型冠状病毒可以理解为温邪中的“戾气”。温病是由温邪引起的以发热为主症的外感急性热病[9]。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中说：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”由此可以看出温病大致可分为9类。温病大多数具有传染性，且传染性极强，无问老幼，触之即病，在人群中引起流行。“瘟疫”是指温病中具有强烈传染性、并能引起大流行的一类疾病[10]。其中，“温”，指症状的发热和证候属性的热；“疫”，指疾病的传染性和流行性。宋代医家庞安时在《伤寒总病论》中说:“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”明代医家吴又可在《瘟疫论》中说:“又名疫者，以其延门阖户，又如徭役之役， 众人均等之谓也。”由此，可见“瘟疫”传染性极强，传播速度快，人群普遍易感。《礼记·月令》 载：“果实早成，民殃于疫。”《说文》 载：“疫，民皆疾也。”可见“瘟疫”对生命有致命威胁。“戾气”是引起“瘟疫”的致病因素。吴又可在《温疫论》中指出：“戾气者，非寒，非暑，非暖，非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种异气”。这就彻底地与传统的六淫及伏气病因决裂，为“温疫”的本质迈出了关键的一步。“戾气”虽以“气”称名，是客观存在的一种肉眼不能看见的细小致病物质。“戾气”具有致病力强、传染性强、多从口鼻而入侵人体、有特异的病变定位的特点。

新冠肺炎属于“瘟疫”中“湿毒疫”的范畴，发病病位主要在肺、脾胃。新冠肺炎在冬、春季节发病，最早在武汉发现。《礼记·月令》中曾指出：“季春行夏令，则民多疾疫，孟夏行秋令，则其民大疫”， 认识到了疫病的流行与季节密切相关。 武汉地处江汉平原东部，水陆交通要道，属亚热带季风气候，雨量充足，居处潮湿。2019年以来，自然气候的反常变化，冬至、三九之时，寒令当至而未至，应寒而未寒，反为热，雨量充足，水湿泛滥；忽热忽冷的气候容易改变病毒的生存环境，使病毒短期内大量繁殖，并使人群的抵抗力明显下降。正如吴又可在《温疫论》中曾指出：“病疫之由，昔以为非其时而有其气，春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，得非时之气，长幼之病相似以为疫。余论则不然。”水湿泛滥容易生疫病。正如叶天士所说：“吾湿邪害人最广。”陈平伯在《外感温病篇》中也说“东南地卑水湿，湿热伤人独甚”。新冠肺炎早期主要有身热不扬、乏力、恶心、呕吐、腹胀、便溏、肢体困重酸痛、舌苔厚腻等湿邪过重的表现。苗青等[11]发现新冠肺炎患者早期虽以发热为主，但热势不高，具有“身热不扬”的特点；患者有乏力、倦怠、腹泻、大便粘滞不爽、舌苔厚腻等症状，符合中医湿邪重浊、黏滞、趋下的特点。 六淫皆可化毒，湿内外合邪而致“湿毒”，“湿毒”为疫疠之气，侵犯机体则发疫病，故可称之为“湿毒疫”，和其他专家认识一致[12-13]。

叶天士云“肺位最高，邪必先伤。”又云:“温邪上受，首先犯肺。”由此可见，肺部是最容易感受外来疫疠之气的侵袭。薛生白在《湿热病篇》中云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”从中可以看出，湿热之邪气，容易侵犯脾胃。脾开窍于口，肺开窍于鼻，邪自鼻入首犯于肺，邪自口入首犯脾胃。肺为清肃之脏，秽浊之邪不易干肺，胃为水谷之海，藏垢纳污，“湿毒”之邪容易侵犯肺脾胃。综合其症状表现，可见本病的病位在主要在肺、脾胃。

2 闭肺困脾，壅滞气机，湿毒化热是主要病机

新冠肺炎属于温病的范畴，当然应该遵循卫气营血的辨证和传遍规律，这和李宝乐等[14]的观点一致。结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》患者的症状，在新冠肺炎的医学观察期主要表现为发热、咽痛、乏力，以表证为主，属于卫分证。在临床治疗期主要表现为有胸闷、脘痞、腹胀、恶心、呕吐、纳呆，咳嗽、咯痰，胸紧憋气或憋闷气促，大便粘滞不爽或便秘等气机活动失常气分证。如果病情未及时遏制，进一步深入会出现谵语神昏、视物错瞀、烦躁、汗出肢冷、呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气等逆传心包、内闭外脱等营分证，以及发斑疹、吐血、痰中带血、衄血或四肢抽搐等动风、动血的气营(血)两燔证。在恢复期主要表现为乏力、气短、痞满、口干、口渴等邪去正虚的症状。

“湿毒”疫厉之气，或从肌表、皮肤而入，或从口鼻而入，或和六淫之邪一起侵入人体，湿毒为原，随人而化，或为寒湿；或湿热，循卫气营血，从表入里，渐进深入，闭肺困脾，壅滞气机，湿毒化热，耗气伤阴，损伤血络，严重者可导致气阴迅速耗竭，内闭外脱而死亡。我们认为闭肺困脾，壅滞气机，湿毒化热是新冠肺炎的主要病机。

肺位于胸腔，覆盖于心之上，主气司呼吸，行水，朝百脉。肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿诸邪侵袭，素有娇脏之称。肺上通鼻窍，外合皮毛，与自然界息息相通，易受外邪侵袭。肺的宣发与肃降功能协调，人体呼吸功能才能正常。“湿毒”疫厉之气侵袭肺卫，肺气闭塞，宣发肃降功能失常，气机上逆，临床表现为干咳，胸紧、憋气、气促、呼吸困难等症状。脾为太阴湿土，胃为水谷之海，运化水液，喜燥恶湿。“湿毒”困脾，致脾阳不振，运化无权，水液内生，阻遏脾胃气机，湿浊毒邪交织，清气不升，浊阴不降， 致腑气不通，升降失常，临床可表现为胸闷脘痞头身困重,疲乏倦怠、口干、口苦、口粘、恶心、食欲不振、周身酸痛、纳呆、大便粘腻不爽或便秘、舌苔厚腻等症状。“湿毒”重浊粘滞,易阻滞气机，使闭肺困脾加重。郁闭上焦则咳嗽、气促、憋气加重；困阻中焦则可见乏力倦怠加重；郁闭下焦可加重大便不畅，“湿毒”进一步深入，从阳化热，热入气分，或由卫直接传入营血，热壅肺胃，伤阴耗气，热盛动血，灼伤脉络，瘀血凝滞，甚或“湿毒”内闭心包，出现咳喘、呼吸困难、咯血、神昏、多脏器衰竭等重症。若不及时救治,则病情进一步加重。“湿毒”瘀闭神明，气机闭阻，热厥出现 “内闭外脱” 的死症。

3 避毒护正，首重祛邪、重视护正、防传变

新冠肺炎的传染性很强，传播速度很快，目前，仍然没有特效的治疗药物，而疫苗从研发到投入临床使用仍须时日，所以做好新冠肺炎的预防工作尤为重要。

3.1 避毒护正是主要预防原则 早在两千多年前的《内经》就已经记载了关于预防疾病的思想。如《素问·刺法论》中记载“如何可得不相移易者？……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”充分表明了保护人体正气的强盛以抵御病邪侵袭，同时要设法避免接触病邪以染病。避毒护正至今仍为预防瘟疫的重要指导原则。保护正气要有“治未病”的重要思想。在不同阶段采取有效措施，未病先防，已病防变。 如《素问·四气调神大论》中记载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”生动形象的阐明了“治未病”的重要思想。

保护正气还要注意饮食、睡眠、运动的合理分配。 如《内经》所说“ 饮食有节,起居有常,不妄劳作”； 《素问·热论篇》中说:“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也”都强调生活规律的重要性。此外可服用一些已被证明有一定效果的中成药[15],如:玉屏风散颗粒、藿香正气胶囊 (丸水口服液)、连花清瘟胶囊(颗粒)、金花清感颗粒、疏风解毒胶囊 (颗粒)等,但不宜滥服，滥服中药不但起不到应有的治疗作用,还有可能对机体产生不良影响，削弱人体正气。还可根据个人体质不同,适当服用一些补益气阴之品,如黄芪、白术、沙参、西洋参、麦冬、芦根等,同样不宜滥服。还可以用点燃艾炷消毒房间；还可以配制一些中药防疫香囊，如藿香、佩兰、艾叶、白芷、草果、菖蒲、冰片等制成香囊，佩挂胸前。保持良好的心态，勿恐慌，勤通风，勤洗手，避毒护正是很有效的预防措施。

3.2 首重祛邪、重视护正、防传变是治疗的关键 新冠肺炎发病迅速，传变较快，病情较重，运用中医温病学理论，辨证论治基础上，因人、因时、因地制宜，各地区应采取中西医结合的综合治疗措施，方可取得很好的效果。中医中药治疗方面要谨记以下三个关键点:①首重祛邪。新冠肺炎属于温疫病,“湿毒”邪多在人体免疫力下降时，侵入人体而致病。“湿毒”具有重浊粘滞,易阻滞气机，湿毒化热，伤阴耗气等特点，尽早使用中医药，祛除毒邪是当务之急。正如吴又可在《瘟疫论》所说:“ 大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，患者不至危殆，投剂不至掣肘，愈后易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”可见治疗新冠肺炎“祛邪为第一要务”，尽早去除毒邪，最大限度减少对机体的损害及并发症的发生，阻止疾病进一步传变。祛邪不是单纯的杀灭病毒，而是给病邪以出路，消除邪气，祛邪外出，本病的主要病机是闭肺困脾，壅滞气机，湿毒化热，所以本病应在辨证论治的规律基础上，注重宣降肺气、健脾胃、祛湿透邪。②重视护正。温病的发生发展过程始终是正邪相争的过程。正胜则邪却，正虚则邪陷。所以治疗的过程中必须十分重视患者的正气，固护其胃气津液，增强抗邪能力。新冠肺炎在医学观察期主要祛邪为主。临床治疗期驱邪扶正为主。恢复期多以扶正为主。 新冠肺炎主要病位在肺、脾胃，病变过程主要是耗伤气阴,病变后期主要是气阴耗竭，内闭外脱而成危象，故临床应密切观察气阴亏损的情况，在治疗过程中应时时顾及气阴，正如吴鞠通说:“留得一分津液，便有一分生机” 。③防传变。新冠肺炎按照卫气营血的传变规律，要抓住各个阶段的证候和病机，从而确定相应的治法。病机初见端倪，即可采取措施，用药先于病机病势，以阻止传变，防范其发展成坏症。