救治新型冠状病毒肺炎患者过程中ECMO专职护士的团队管理

谢强丽，温秋宝，金枝，胡鸳鸯，董为华，孙彩霞

（温州医科大学附属第一医院 心脏重症监护室，浙江 温州 325015）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）重症患者多在发病1周后逐渐出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者将快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克，难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍，危及生命[1]。体外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种通过较长时间的部分体外循环，对循环和（或）呼吸衰竭患者进行有效支持的方法[2]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》建议，对于常规治疗无效的危重型患者可采用ECMO作为挽救性治疗[1]。本次疫情中ECMO救治的患者所处隔离环境不同于普通重症监护室，每次接触患者前医护人员需要做好防护，当患者病情发生变化时临床医师到达床旁花费的时间会比普通监护室长。ECMO管理过程中护士对各项指标的变化和需要采取的措施认识不够，不能实现早期预警，早期纠正和意外情况的正确反馈，职责不明确，都将导致治疗的失败，因此建立专门ECMO团队至关重要[3]。温州医科大学附属第一医院作为COVID-19重症患者定点医院，2020年1月至3月共为5例COVID-19危重症患者提供了ECMO治疗，ECMO转机时间240～552 h。5例患者ECMO运行良好，且无医务人员发生感染。现将本次疫情中ECMO护理团队管理经验报告如下。

1 ECMO护理团队建设

1.1 ECMO建立前的准备 火速启动ECMO小组。这次COVID-19疫情中本院派出由1名心外科医师，1名重症监护医师，1名体外循环师与28位护士组成的ECMO小组，心脏重症监护室护士长任小组组长。高峰期，ECMO团队同时负责5例ECMO患者的护理。本院自2009年开始建立了由心脏重症监护室与呼吸重症监护室工作5年以上护理骨干组成的一支专业ECMO护理小组。ECMO团队定期接受规范化培训及ECMO运行过程中的应急模拟演练。该团队目前已有45例ECMO上机经验。

1.2 ECMO团队成员防护措施落实

1.2.1 ECMO团队成员防护知识培训：经呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒传播的主要途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[4]。COVID-19危重症患者需要气管插管或气管切开等呼吸辅助支持治疗，患者人工气道的开放增加床旁医护人员感染病毒的风险，为保证每一位团队成员不被感染，防护措施的培训需要提前进行。ECMO团队成员开始隔离病房工作前，除专业知识的培训外，均接受严格的防护用品穿脱培训、反复练习，保证每位成员操作合格方可上岗。

1.2.2 操作过程中的防护措施：隔离病房均采用三级防护措施，团队成员每次进入隔离病房之前，由专门的感控人员检查防护用品穿戴质量。从职业暴露风险角度来看，脱防护用品时由于衣服厚重、视角盲区等原因医护人员存在暴露的风险更高，因此针对此环节脱隔离服时由小组人员相互监督完 成[4-5]。COVID-19可能存在气溶胶传播，ECMO膜肺上的排气管连接吸湿型人工鼻，该类型人工鼻可以过滤细菌及病毒，减少空气污染。人工鼻使用过程中保持直立避免积水，每日更换。为防止意外针刺伤，护士进行所有接触体液、血液的操作时采用密闭式操作方法，均使用安全型留置针，在进行采血时严禁单手回套针头。

2 ECMO护理团队的工作模式

2.1 ECMO团队组员分工细化 从ECMO启动到监测过程分为环境准备、患者准备、设备准备、置管中配合、管道连接、ECMO启动等步骤，对每个步骤制定了详细的操作规范。由于隔离病房的特殊环境不同于普通重症监护室，分三个区域：污染区、半污染区、清洁区。通常体外循环师与医师留置半污染区时间较多，每次进入污染区前防护用品准备需要10～20 min，当发生紧急情况而不能第一时间到达患者床旁时，需要ECMO专职护士承担更多任务，除常规监测，早发现、早汇报以外更需要掌握ECMO运作时的紧急事件处理，如管路引血不畅，血流量不稳定的急救处理；血气分析提示二氧化碳潴留，氧分压低时调整ECMO气流量、氧浓度等参数，以满足机体需要；仪器报警的识别及处理，如耦合剂不足的处理流程，意外情况手摇柄的使用等，保证ECMO的正常运转。

2.2 监测与记录同质化 结合本次COVID-19危重症患者的救治特点制定ECMO每小时护理工作查检表。检查表涵盖了每小时具体的护理工作内容，包括ECMO基本参数、管道、膜肺功能、穿刺部位、内环境、防护情况等。ECMO启动后根据相应内容规范操作。每例患者实行“一人一方案”“一人一小组”，制定不同的护理方案，详细记录并做好班班交接。为保证护士体力，护士排班采用4 h制，交接班较频繁存在遗漏风险，为保证全组护理人员能全面、动态、连贯了解患者的病情变化，利用网络平台每晚准时召开每例患者的护理小组视频会议，护理组长主持会议，针对各班内出现的难点、疑点进行全面的解答，并制定每日护理计划及护理措施，实现精细化护理。

2.3 排班科学化 护士采用4 h一班制，每例患者纵向由固定7位专职ECMO护士组成，横向同一班次由4位老少不同年资护士搭配组成。同时每班每位患者配有1名重症护士和1名普通护士，由ECMO护士主导，3人分工合作，错时上班做到无缝衔接，病情交接全程化保证医疗护理安全。

2.4 ECMO专科知识与COVID-19知识培训信息化 ECMO专职护士均是来自心脏重症监护室和呼吸重症监护室的护理骨干，具有一定的ECMO护理经验，但对于COVID-19危重患者却是全新认识。为了更好地开展救治工作，采用微信、钉钉网络平台建立“ECMO学习群”，上传有关针对COVID-19和ECMO治疗的学习资料，由专职人员进行ECMO护理理论知识视频直播，更加生动、形象地讲解相关知识，确保所有护理成员都能牢固掌握。同时心脏外科、麻醉科医师24 h在线，及时提供援助，保障ECMO的正常运转。

3 结束语

近年来随着我国医疗卫生事业的发展，为满足人民群众对疾病救治的需求，ECMO技术在国内外得到广泛开展。COVID-19危重症患者应用ECMO救治过程中，在特殊的隔离环境下专职护士承担重要角色，如何做到治疗护理有效性，减少并发症同时保证医护人员自身零感染，团队的管理至关重要。在5例COVID-19危重症患者运用ECMO成功救治且医务人员零感染的基础上，我们总结了ECMO专职护士的团队管理模式，同时探索了团队治疗护理的安全运行经验，为后续ECMO的有效、安全运行奠定了基础。

志谢 特别感谢黄伟剑主任对ECMO团队建设的帮助和指导。