新型冠状病毒肺炎疫情期间急诊手术患者感染防控策略

施若霖，张丽青，许多，叶媛媛，张文淼，王晓础，汤晓芬，卢中秋

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.手术室；2.院内感染管理处；3.产科；4.急诊科）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病[1]。研究表明人群对COVID-19普遍易感，少数COVID-19患者病情危重，会导致死亡[2]。由于疫情蔓延，2020年1月23日浙江省启动重大公共突发卫生事件一级响应，温州医科大学附属第一医院是温州市COVID-19重症患者定点救治医院。COVID-19传播途径包括飞沫传播、密切接触传播，并存在气溶胶传播可能[3]，手术室既是多学科人员抢救患者生命的汇聚地，也是交叉感染的极高危区域[4]。疫情期间，急诊手术患者由于病情的紧急性、危重性、复杂不确定性等都对手术室的感染防控造成巨大威胁。笔者以温州医科大学附属第一医院为例，探讨在COVID-19流行期间急诊手术患者围术期的感染防控措施，以供参考。

1 我院疫情期间急诊手术开展现状

2月4日24时，温州市累计确诊COVID-19病例364例，成为当时我国湖北之外确诊最多的疫情高发区。疫情期间，1月23日至3月7日，我院手术室共接诊不同专科的急诊手术464例，其中占比最高的三类手术分别是：普通外科手术（109例）、产科手术（99例）和神经外科手术（75例）。其中术前疑似COVID-19患者1例，无法排除COVID-19患者1例，均为剖腹探查术，围术期医务人员均按COVID-19患者的防护流程进行。

2 急诊手术患者围术期感染防控措施

2.1 急诊手术术前评估及筛查 疫情期间，遵照国家卫生健康委员会要求，我院手术室主要开展明显影响预后的限期手术和急诊手术。急诊手术主要包括具有复苏性质的损害控制手术（如出血、感染、减压、管道控制手术）及剖宫产手术[5]。各专科医师根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的诊断标准对急诊手术患者进行筛查和分类[3]。

2.2 负压手术区域划分、负压手术间的运作及管理 负压手术区域按隔离要求划分：负压手术间、负压处置室均为污染区；负压缓冲区为潜在污染区；手术间外走廊为正压清洁区。负压手术间是一个独立的空调净化系统。它通过特殊的通风装置造成空气压力梯度差，经过排风口处的低阻高效过滤器处理后，将手术间内的一部分空气排向室外[6]，另一部分经过回风口进入循环机组待过滤等净化操作后，进入手术间再利用，有效地控制了手术间内空气污染物对外界空气的污染[7]，适用于经飞沫、气溶胶传播的传染类疾病手术（如肺结核、SARS等）及患者不能进行卫生处理的急救手术。因此术前疑似或不能排除COVID-19的患者均被安排在负压手术间，术前30 min开启高净化及负压系统，使手术间处在高净化和负压状态（最小静压差≥5 Pa）[8]。这样既可以尽可能地阻止携带有高病毒含量的气溶胶空气泄露于手术间附近区域，又可以稀释手术间可能的病毒气溶胶来保护医护人员。

2.3 急诊手术患者接诊防控流程 疫情期间，术前暂时排除COVID-19的急诊手术患者被安排在普通手术间，患者戴一次性外科口罩，工作人员启动二级防护。对于疑似或确诊COVID-19的手术患者，或病情特别危急、无法在有限时间内进行完整的流行病学史及症状排查的急诊手术患者[9]，应立即按照流程上报医院相关职能处室，并按COVID-19患者的三级防护流程进行如下防控。

2名巡回护士负责患者的接诊。巡回护士1在负压手术间外的专用通道接待患者，用耳温枪测量体温并记录，确保患者正确佩戴一次性外科口罩，询问疫情筛查情况、手术相关的术前准备情况等，完成交接工作后推患者入负压手术间，并将空床转交给处于缓冲区的巡回护士2。巡回护士2用2 000 mg/L 的含氯消毒液喷洒、擦拭空床，将床推至负压手术间缓冲区等待手术结束。

2.4 人员及物资的特殊配制 护理人员配置：同时配备2名巡回护士。巡回护士1在负责负压手术间内的配合，巡回护士2负责在负压缓冲间传递术中所需应急物品。物资配置：清除与该台手术无关的仪器设备、耗材等。准备消毒液、消毒湿巾、手消毒剂，对于难清洁的物体表面，可采用铝箔、塑料薄膜等物品进行屏障保护，做到“一用一换”，如电脑键盘[10]、电话座机等。配备三路负压吸引装 置：一路专门置于患者头面部吸引，以减少患者呼吸道分泌物在空气中弥散；一路专门用于麻醉气道管理；一路用于术中血液、体液的吸引。

2.5 术中医护人员感染防控流程 术中手术相关人员启动三级防护。工作人员在清洁区穿戴基础医用防护物品，在负压缓冲区根据自己在手术团队中的角色，按防护流程进行防护（见图1）。

2.6 术后防护

2.6.1 术后手术器械、可重复使用物品、医疗垃圾处理：手术器械、可重复使用物品（如护目镜、面屏）浸于2 000 mg/L含氯消毒液内浸泡30 min后取出，套上双层黄色垃圾袋，用2 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒垃圾袋内外，采用鹅颈式扎法扎好，装在密闭箱内（箱外喷洒2 000 mg/L含氯消毒液）及时交给供应室专门回收人员，做好交接工作。

术后布类及医疗垃圾：置于双层橘黄色垃圾袋内，用2 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒垃圾袋内外，采用鹅颈式扎法，袋外贴“新冠医疗布类”的标识，单独区域放置，与专门回收人员做好交接工作。患 者血液、体液等引流物用20 000 mg/L含氯消毒剂，按照1:2比例浸泡消毒2 h，再排入污水处理系统。盛装血液、体液的负压引流瓶用含有效氯5 000 mg/L 的消毒溶液浸泡消毒30 min再清洗干净[11]。

2.6.2 手术标本处理：术中标本及时用4%中性甲醛溶液留取固定，并用双层标本袋密封，密封袋外贴上标本标识及“新冠感染”标识，袋子表面立即用 2 000 mg/L含氯消毒液喷洒，放入密闭箱内，通知专人收取；胎盘置入加了2 000 mg/L含氯消毒液的双层黄色医疗垃圾袋内，其他处理同术中标本。

图1 术中医护人员三级防护流程

2.6.3 术后环境处理：负压手术间物表处理：手术推车和医疗设备、墙壁、地面、拆卸的空调排风口过滤滤网分别用2 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭、喷洒、拖地、浸泡30 min后，分别用清水（除墙壁外）擦拭、拖地、冲洗晾干。

负压手术间空气、空调净化滤网处理：在负压手术间空气消毒之前关闭其负压状态，以防弥散在空气中的消毒液被排风口吸走，影响消毒效果。巡回护士2使用过氧化氢智能消毒机进行终末消毒。即启动消毒机器人的人工消毒方式，开启7.5%过氧化氢溶液喷雾消杀模式30 min后，再开启紫外线消杀消毒模式30 min，自净60 min。负压手术间整理消毒后，通知洁净设施维保人员，指导维保人员做好二级防护，更换初效中效过滤器，注意空调应处于开启状态。换下的滤网等按COVID-19患者的废弃物进行处置。

缓冲区处理：墙壁消毒时按照先上后下，先左后右的方法，使用2 000 mg/L含氯消毒液依次进行喷洒消毒，喷湿即可。地面消毒使用2 000 mg/L含氯消毒液拖地，作用时间不少于30 min，再用清水拖干净，最后用紫外线消毒30 min。

2.6.4 术后医护等人员感染防控流程：术后医护等人员在负压手术间、缓冲间脱卸防护用品，脱下的防护用品即刻放入医疗垃圾桶内密闭，每次操作前后严格执行手卫生。防护用品脱卸顺序：负压手术间：脱一次性无菌手术衣及外层手套，摘防护面屏，摘脱一次性外科口罩，摘脱一次性工作帽，脱一次性防渗透隔离衣及第二层手套，解鞋靴扣子及拉链，脱外层鞋套，手卫生。负压缓冲区：脱防护服、内层手套、靴套，流动水七步洗手，摘护目镜，手卫生，拖鞋套，手卫生。清洁区：摘医用防护口 罩，摘一次性手术帽，手卫生。

2.6.5 术后患者转运：按照国家卫生健康委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》执行[12]。巡回护士1术后协助患者重新佩戴一次性外科口罩，将患者转交给手术间外的巡回护士2。负压缓冲区的巡回护士2和麻醉医师2根据患者情况一起将患者通过疑似/确诊COVID-19患者专用电梯、专用通道交接给专业转运人员至隔离病房或CT室。专用电梯及运送患者的运输工具使用后，应立即通知专人消毒。疑似/确诊COVID-19患者手术期间，非疑似/确诊的急诊手术患者一律不允许从专用电梯专用通道进出入手术室。所有过程中，医护、运送人员都是在三级防护状态下进行。

3 相关人员培训

疫情期间，每一位在职的手术相关人员通过网上学习+情景模拟演练的方式参与医院和科室制定的培训内容和考核方案，考试合格方能上岗[13]。COVID-19相关培训内容包括：①肺炎知识；②诊疗方案（动态更新）；③防控相关内容；④卫健委关于COVID-19医务人员、特定人群防护技术指南；⑤隔离消毒理论知识（动态更新）；⑥医疗机构内COVID-19感染预防与控制技术指南；⑦防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）；⑧COVID-19职业暴露应急处理方案。

4 讨论

目前，COVID-19疫情尚未完全解除。我院作为本市COVID-19重症患者定点诊疗医院，疫情防控尤为关键。急诊手术患者由于病情复杂、情况危急，再加上本次部分患者症状不明显、不典型，且疾病潜伏期有传染性，隐蔽性较强[10]，使得在术前有限的时间内新型冠状病毒的排查落实难度加大，有些甚至无法排除。这对我们手术室围术期感染防控是一项严峻的挑战。疫情初期，我们借鉴广东省首版《疑似或确诊新型冠状病毒肺炎手术的手术室感染防控指引》专家意见[14]，针对我院疫情流行期间手术室急诊手术的工作特点，制定急诊手术患者围术期医患的防护流程，为今后大型综合医院手术室面对新突发传染病急诊手术患者提供更好的感染防控经验。

我科对该感染防控措施进行了1个多月的实践，目前流程较完善。虽然疫情发生至今，我科术前2例疑似COVID-19患者进行急诊手术，按以上防控措施应对，至今未造成交叉感染。但在实际工作中，我们还是强调要注意：①疫情期间定期对负压手术间实行动态感控监测，以确保负压手术间处于正常使用状态。②术中用药和一次性耗材等用物单向流动，只进不出。若术中临时需要特殊用物，由负压手术间缓冲区穿戴防护服的巡回护士2协助传递。③术中如发生引流液、血液等飞溅污染负压手术间，污染物可用沾有5 000 mg/L含氯消毒液的一次性吸水材料（如纱布、抹布等）擦拭。④疑似患者密切接触的医务人员应暂时隔离。接触确诊患者的医护人员在隔离期间一旦出现发烧、咳嗽等症状时应立即通知医院相关部门，并做咽拭子及血常规等一系列排查，若为阳性，马上转入隔离病房；无异常者的普通隔离按照医院相关规定进行。此外，在感染防控的同时，还应做好医护人员器械相关压力性损伤的防范，保障医护安全[16]。

发热是急诊手术患者的常见症状，尤其是感染原因导致的发热[15]。由于COVID-19患者明显的症状之一就是发热，目前防控情势下，客观上容易导致临床医护人员直接将急诊发热患者与COVID-19感染者相互关联。2020年1月23日至2020年3月7日，除了术前无法排除的2例急诊患者之外，还有35例急诊手术患者术前排除了COVID-19，却因为发热（≥37.3 ℃）置于负压手术间，并按照COVID-19患者的防护流程进行围术期的感染防控，是否有防护过度的情况有待探讨。

医护人员应实时更新对新型冠状病毒的认知，对急诊手术患者进行正确的围术期感染防控的同时，应最大程度节地约医用防护物资，以确保疫情流行期间手术室感染防控到位，保护医患安全。