腹腔镜肝切除术的现状与发展

张永法，王 鲁

（复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科，上海 200032）

自Reich等[1]1991年实施了全球首例腹腔镜肝切除术，腹腔镜肝切除手术在世界范围内迅速开展，其安全性和有效性也得到了广泛验证。目前，随着微创和精准肝切除理念的提出和推广，腹腔镜肝切除逐渐成为主流。本文就腹腔镜肝切除的现状和最新研究进展进行探讨。

腹腔镜肝切除术适应证不断扩大

2008年，首届腹腔镜肝切除专家共识大会在美国的Louisiville举行，与会专家形成腹腔镜肝切除初步共识[2]。2015年，在日本的Morioka举行第二届世界腹腔镜肝切除大会，与会专家进一步讨论形成共识，将腹腔镜肝切除的适应证进一步拓宽[3]。目前最新2018版的腹腔镜肝切除专家共识也已发布[4]。一系列的共识和规范，使得腹腔镜肝切除的适应证、禁忌证、手术方式及手术步骤形成规范，促进了腹腔镜肝切除的发展。我国最早于1994年开展首例腹腔镜肝叶切除术[5]。从开始仅能行简单的腹腔镜肝脏表面肿瘤局部切除，到腹腔镜肝左外叶切除，再到左半肝切除、右半肝切除、肝尾状叶切除、全腹腔镜下联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除 （associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）及活体肝移植供肝切除等，腹腔镜技术在肝脏手术方面的应用已取得巨大进展。事实上，从技术层面来讲，随着腹腔镜肝切除经验的不断积累和手术器械的更新，开腹的肝切除同样可在腹腔镜下完成。但重要的是，腹腔镜肝切除的长期疗效是否等同于开腹手术，甚至比开腹手术具有更大的优势，目前尚缺乏多中心、大样本和更高循证医学证据的临床研究进一步验证。

精准化肝切除理念的推广

一、术前精准评估技术的进步

目前，随着肝脏三维重建技术及计算机系统的发展，肝外科医师可利用三维重建技术，更直观、全面地将肿瘤病灶、邻近重要脉管结构、预期切除的肝脏范围在肝脏三维构象中精确再现。肝外科医师可根据三维可视化技术，进一步对肿瘤所在位置与肝脏解剖结构之间的关系作有效预判，从而进行术前手术规划和虚拟手术演练，为精准肝切除的实施提供有效的技术支持。通过三维可视化技术的术前虚拟分割，肝外科医师可预见手术过程中脉管结构，并正确判断肝切除离断平面，从而减少术中大出血风险。同时结合高清腹腔镜的放大清晰视野优势，进一步提高手术操作的精准性，减少手术损伤[6]。

二、术中超声及吲哚菁绿显像系统在腹腔镜肝切除中的应用

与传统的开腹手术相比，医师无法在腹腔镜肝切除过程中直接探查感知肿瘤，对于肿瘤位置和边界难以准确判断。对于切除范围往往缺乏直接的判断，无法精准把握肝实质断面切线。术中应用超声检查可实时对肝脏不同切面进行探查、肿瘤定位，实时修正肝脏断面，确保正确的切肝平面。同时对于判断肿瘤与肝内管道的毗邻关系、走行和变异，术中超声检查也具有重要参考价值。腹腔镜术中超声检查还可对肝脏的重要解剖标志进行探查，指导腹腔镜解剖性肝段切除术[7]。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种特殊的染料。正常肝脏细胞可摄取ICG并通过胆道排泄，但肿瘤细胞无法排泄。因此ICG在肿瘤细胞中蓄积。通过特殊红外光激发荧光，蛋白质与ICG接触发出荧光后，被特殊的腹腔镜识别呈现在屏幕上，就可达到肿瘤显像及定位的目的。目前，有正染和反染两种显像方法。根据需要可获得肝段或肝叶持久及清楚的显像，指导术者进行精准操作[8]。ICG染色不仅能显示肝脏表面肿瘤，也可显示肝脏深部肿瘤，可在术中实时准确地显示肿瘤边界，进行精准肝切除。但由于肝脏中管道一般较复杂，肝静脉、门静脉及胆管系统存在交通支，临床实践中ICG染色的区域可能与实际的肝段不符合。因此，需联合术中超声实时检查来修正切肝平面，为解剖或精准肝切除提供保证[9]。

解剖性肝切除

随着术前三维重建技术和术中超声检查的应用，以及肝外科医师对肝脏解剖认知水平的不断提高，肝切除技术也从既往的大面积肝叶切除逐渐发展到精准的肝段切除。在现代“精准外科”的理念下，解剖性肝切除日益受到重视，其意义在于完整切除病灶结合解剖上相对独立的肝段切除术。相对于非解剖性肝切除术，解剖性肝切除在切除病灶的同时，一并切除了相应门静脉分支流域的肝段，理论上可最大限度地保留剩余肝脏的体积和功能，降低肿瘤随门静脉血流在荷瘤肝段播散转移的风险，从而减少术后复发，提高手术疗效[10]。在开放肝切除中，已有多项临床研究证实，开展解剖性肝切除的意义在于将肿瘤及其隶属的肝脏亚段，即门静脉引流区域完整切除，降低术后复发风险，提高病人总生存率[11]。目前，对于腹腔镜下行解剖性肝段切除术的研究较少。但腹腔镜肝切除术具有放大手术视野、解剖更精细的优点，决定了腹腔镜肝切除术本身就是精准肝切除理念的最好体现[12]。

腹腔镜在ALPPS的应用

ALPPS是近年来才开展的创新性手术方式。其结合一期门静脉栓塞术和传统二期肝切除的精髓，是肝胆外科领域的突破性进展。ALPPS手术是基于肝细胞具有良好的增生能力。尽管对ALPPS手术一直存在争议，但近几年来随着相关理论研究的进展和手术方式不断的改进，ALPPS在全世界各大医学中心逐渐开展起来，已取得一些可喜的结果。随着腹腔镜肝切除技术日趋成熟，越来越多的肝外科医师尝试在腹腔镜基础上对传统的ALPPS术式进行改进。比如在腹腔镜下进行一期的肝切除离断和门静脉结扎术，或腹腔镜下二期肝切除术。进一步随着ALPPS分期腹腔镜手术经验的积累，Machado等[13]首次报道，行全腹腔镜ALPPS，术后病人具有更少的并发症发生和住院时间，取得满意的疗效。目前，一系列临床研究显示，全腹腔镜ALPPS微创疗效令人满意[14-15]。然而，由于我国的特殊国情，大部分诊断为肝癌的病人同时伴有乙型肝炎肝硬化，肝脏代偿增生一般较差，增加了ALPPS结果的不可预期性。郑树国等[16]对于乙型肝炎肝硬化的原发性肝癌病人，在国内率先开展全腹腔镜ALPPS手术。首先行腹腔镜一期手术，解剖肿瘤侧肝蒂Glisson鞘，门静脉左支或右支结扎，经肝后隧道绕肝带牵引行原位肝脏实质离断。一期术后2～4周复查，评估对侧肝体积增生情况。待剩余肝体积足够后，行二期手术，游离病肝周围韧带并完整切除肿瘤所在肝叶。目前研究表明，与传统术式相比，全腹腔镜ALPPS的疗效与之相当，甚至减少病人创伤，加速术后康复。但对手术医师经验和手术技术的要求较高，目前只能在国内经验丰富的大型医疗中心开展。因此对于伴肝炎肝硬化的肝癌行ALPPS治疗，必须严格筛选病人，并由经验丰富的手术团队进行，不能盲目开展。通过一期手术结扎对侧门静脉和原位分离肝实质，从而使肝脏血流和营养重新分布，促使残肝组织快速增生。但肝脏缺血坏死容易引起胆漏和感染，使术后病死率升高。Cai等[17]为解决术后高胆漏率和感染率，充分结合腹腔镜技术和传统肝切除绕肝提拉法的优势，对肝硬化肝癌病人不再行肝脏实质分离。改用带导丝的鼻饲管在预切线处对肝实质行捆绑，阻断两侧肝叶内管道，从而避免术后胆漏的发生。加速病人一期术后恢复。其短期内残肝明显增大，进行二期手术腹腔内粘连明显减轻，降低手术难度。全腹腔镜ALPPS的改进，可显著降低肝实质离断后相关并发症发生率，加快病人术后恢复进程。全腹腔镜ALPPS集合微创、快速康复及精准肝切除的优势，进一步减少手术创伤和加快病人术后康复。即使是伴有肝硬化疾病、手术耐受较差的病人，也可从ALPPS中获益。但目前腹腔镜ALPPS的发展仍处于初期，只有国内较大的肝脏诊疗中心开展，尚缺少大样本临床研究的支持。

机器人腹腔镜肝切除

机器人辅助系统是近年来出现的先进腹腔镜操作系统。与传统腹腔镜系统相比，机器人辅助系统配备更先进的三维立体手术视野腹腔镜操作系统。同时，其具有7个自由度的Endowrist机械手，可模拟人的手腕进行灵活操作。手术者在操作过程中，系统可自动滤过人手的颤抖，使手术操作更精准无误，尤其在处理微小脉管方面优势显著。机器人辅助系统可更好地克服传统腔镜的缺点，拓展微创肝切除术的应用范围。2003年，Giulianotti等[18]首先报道了机器人辅助系统用于肝外科领域,开启了机器人技术在肝外科治疗领域中的应用。与传统腹腔镜肝切除相比，在中转开腹率、术后住院时间、手术相关并发症发生及3年生存率方面，机器人辅助肝切除差异均无统计学意义[19-20]。但在手术时间以及住院费用等方面，机器人辅助肝切除比传统腹腔镜肝切除时间长，费用高。至今，机器人技术在全世界范围内已广泛应用于肝癌外科治疗领域。尽管目前无较高级别的循证医学证据表明，机器人辅助肝切除与传统腹腔镜手术相比具有优越性，但至少近期研究表明，其具有类似的安全性和有效性。期待多中心、大规模的随机对照临床试验提供可靠的循证医学证据[21]。

展 望

微创和精准无疑是肝外科未来发展的两个主要方向。近30年来，腹腔镜肝切除技术已得到快速发展，在全世界范围内推广，并越来越多地应用于原发性肝癌的外科治疗。目前，腹腔镜肝切除的安全性和较好的近期临床疗效已被广泛认可，但其肿瘤学长期疗效尚缺乏循证医学临床研究进一步证实。笔者认为，随着腹腔镜技术的不断提高和经验的累积，手术相关器械的不断更新、升级，以及对微创理念的更新和精准手术要求，不久的将来，腹腔镜精准肝切除必将成为肝外科手术的主流。