正念减压疗法在乳腺癌患者中的应用进展

高菲

（解放军第970医院 肿瘤科，山东 烟台）

0 引言

乳腺癌作为女性高发的肿瘤疾病[1]，高患病率及死亡率给患者带来极大的生活困扰和心理挑战，其中躯体的残缺、焦虑抑郁等负面情绪往往贯穿整个生存期，影响疾病控制效果，因此在患者罹患疾病寻求医治的脆弱时期为其提供有针对性的干预措施越来越受到医护人员的重视。目前，心理干预的及时性日益引起研究者的关注，而正念疗法作为一种心理健康维护的有效方法，已广泛应用于乳腺癌相关症状管理中，本文将对正念减压疗法在乳腺癌患者情绪调节、免疫水平、疼痛、睡眠和生活质量中的应用进行综述。

1 正念减压疗法概述

正念减压疗法(Mindfulness Based Stress Reduction，MBSR)最早于1979年由 KABAT-ZINN 博士在“正念[2]”基础上提出，经过近半个世纪的成熟发展，目前已形成以提供冥想、身体扫描、压力源及情绪的管理等为内容的训练课程，为期8周，课程的安排形式多以小组或团体练习为主，参组人员规模≤30人，每周安排1次，每次持续2.5至3.5小时，在第5周后进行6小时的静心静修[3]。

2 正念减压疗法作用机制

目前，关于MBSR作用机制尚未完全明确，较为可靠的研究表明可能与以下机制有关：

2.1 脑电神经生理机制

Aftanas[4]等应用脑动电流图（EEG）对长期进行正念冥想练习者的大脑皮层活动进行研究发现，其大脑的α、θ波带活动呈现高基线水平。也研究发现，大脑θ波和γ波幅度与正念练习时间呈正相关[5]，Wen Li[6]、Philippe Vignaud[7]人等通过EEG技术对进行正念冥想训练的实验组在训练过程中的脑电波变化进行采集，结果发现实验组在冥想集中训练阶段较在正常休息状态下采集脑电波的对照组前额脑区、额中线的θ波活动明显增强，左侧脑区也受到了明显的激活,上述研究从脑电神经生理学佐证了经过专门学习或有丰富正念经验的个体，其大脑相关神经生理活动甚至大脑结构，都与非正念训练者有显著差异。正念练习可通过提高大脑警觉性、增强大脑信息加工能力及认知水平改善机体情绪调节与分配能力，进而提高机体健康水平。

2.2 去自动化心理机制

Hsiao[8]等研究发现，正念训练通过加工帮助个体适应内外部刺激以提升个体记忆、注意、觉察等基本认知能力，也有研究表明[9-10]，情绪可能是正念能促进身心健康的一个调节变量，因此，正念的心理机制研究仍处于发展与探索阶段。研究者们认为，通过正念训练，个体的基本感知能力[11]、注意品质及功能[12]、记忆能力[13]均发生良性变化，在显著增加积极情绪的同时，也增加了对负面情绪的包容度，顾瑛琦[14]等人通过实验检验得出，正念训练对早期 ERP（事件相关电位）无影响，而是通过减少N400（反映了知觉者通过认知努力从长时记忆中提取信息的过程）和P600（反映刻板化信念强度）的波幅，帮助个体理智客观的处理生活中的负性事件，上述研究为正念的临床功效提供心理基础。

3 MBSR在乳腺癌患者中的应用

对乳腺癌患者而言，疾病导致的躯体症状、手术及后继的全身性治疗使其承受生理心理的双重创伤，主要包括疲乏、疼痛、睡眠障碍以及焦虑抑郁压力等负面情绪，这些因素是造成患者生活质量降低的主要原因。

3.1 对焦虑-抑郁-压力情绪调节的影响

有研究指出，乳腺癌患者因要承受不同程度的躯体形象改变，身体功能受损及社会交互功能障碍等，继而产生焦虑、抑郁、负性压力等不一系列高水平情绪性症状[15]。西班牙学者 Castanhel[16]等对发表于2013年至2017年期间，以英文撰写并通过PEDro量表（分数＞3）的关于女性乳腺癌患者与正念为基础的文献进行Meta分析，结果表明，MBSR可以提高患者的注意力、集中精神，显著缓解了患者的压力、焦虑和抑郁等情绪。Reich RR[17]等人将322例0-III期的乳腺癌患者分为观察组（进行6周正念减压训练）和对照组（常规护理），在干预前、干预后6周、干预后12周进行数据检测，结果显示，观察组患者焦虑、抑郁情绪及疲劳症状均较对照组明显改善。Wurtzen[18]等人针对乳腺癌患者的大样本（336例）正念干预研究，发现经过MBSR干预后的乳腺癌患者，在焦虑和抑郁症状上都有所缓解，并且在随后的随访调查（6个月和12个月）中，综合治疗效果仍保持良好水平。Carlson LE[19]等纳入252名乳腺癌患者，对比MBSR和团体支持表达疗法的干预效果，结果显示MBSR组患者在情绪障碍及压力症状方面症状明显减轻，而获得性社会支持、创伤后成长（PTG）和生活质量明显提高。Boyle[20]对71名0-III期乳腺癌患者进行调查，统计在研究开始、干预后及3个月随访的抑郁状况及感知压力情况，结果显示实施MBSR的干预组情绪调节能力较非MBSR的对照组显著增强。同样有研究支持MBSR对缓解转移性乳腺癌病人疼痛和忧虑有轻微效果[21]，此外，国内几项Meta分析和对照研究也证实MBSR能有效改善乳腺癌患者负面情绪、降低知觉压力水平[22]，促进乳腺癌患者PTG水平并降低应激和焦虑状态[23]。

3.2 对免疫水平的影响

乳腺癌患者接受放化疗治疗时，体内NK细胞活性、淋巴细胞水平、单核细胞吞噬功能等普遍下降，破坏自身免疫系统。Lengacher[24]等通过随机对照实验，接受6周正念治疗的乳腺癌患者T细胞容易被PHA激活，且端粒酶活性在12周里持续增强的约为17%，较对照组仅有 3% 有统计学差异。Reich[25]等研究人员收集了练习 MBSR的乳腺癌患者干预前与干预6周后的外周血单核细胞进行检测，发现多种基线生物标志物与MBSR呈正相关，Janusek[26]等对命乳腺癌患者进行MBSR干预后1个月与6个月随访调查，结果干预组NK细胞活性修复迅速，细胞内INF-γ、IL-6、TNF-α的产生水平明显提高。上述研究表明MBSR可增强患者免疫功能，提升免疫水平。

3.3 对疼痛的影响

乳腺癌疼痛的发生多与肿瘤浸润压迫、瘤体生长转移、手术及放化疗等抗癌手段对组织和神经损伤等密切相关，疼痛在疾病影响机体的基础上再次加重内分泌紊乱并降低个体免疫功能。正念减压疗法通过规律的冥想练习，在减轻癌痛强度的同时，降低个体在情感上的痛苦体验。Patricia 等[27]对76名患有慢性神经性疼痛的乳腺癌和胃肠道癌患者的研究表明：随着正念水平的提高，患者疼痛程度与疼痛灾难化的相关性降低，即疼痛程度高时的疼痛灾难化水平比疼痛程度低时水平还低， Lengacher等[28]对322 名乳腺癌患者实施6周正念减压疗法，结果显示正念减压疗法可缓解患者疼痛、疲乏等躯体症状以及焦虑、抑郁等心理问题。MajaJohannsen 等[29]对129名疼痛评分≥3 的乳腺癌治疗后疼痛的患者的进行8周正念疗法的研究显示：疼痛程度、神经痛和疼痛负担在正念认知干预前后均有统计学意义，但多因素分析结果仅疼痛程度仍有统计学意义，因此MBSR对乳腺癌患者治疗后疼痛程度的降低有较强的持久作用。

3.4 对睡眠的影响

睡眠障碍是乳腺癌患者常见症状之一，患者在入院接受治疗时，受治疗前景的不确定性和睡眠环境的改变等因素影响，极易发生睡眠障碍，其次乳房切除术后的患者，手术导致的肢体活动受限、疼痛造成日常睡眠姿态受到迫不得已的改变，另外由于患病后机体激素水平下降，内分泌功能紊乱和代谢障碍，更容易造成患者无法正常入眠，出现应激性失眠。有研究指出，66%的乳腺癌患者PSQI评分（匹兹堡睡眠质量指数）大于5分[30]。美国 Lengacher[31]对322名乳腺癌患者进行为期 6周的MBSR干预后评估显示，干预组在第1周和第6周上课前、后唾液皮质醇水平立即降低，而唾液皮质醇水平与睡眠障碍程度成正比[32]，研究佐证MBSR对睡眠障碍有积极作用。美国Cecile A[33]研究结论与上述结论相悖，结论显示MBSR组与对照组在睡眠的持续时间上无明显差别，异质性结果显示 P = 0.52，不存在异质性，合并效应不具有统计学意义.国内王坤等[34]通过对96例正在接受化疗的乳腺癌患者进行对照比较，结果发现两组在睡眠质量、睡眠时间效应等存在差异。梁间芳等[35]对110例乳腺癌患者进行随机对照研究，得出MBSR可以有效提高患者应对睡眠障碍水平这一结论。

3.5 对生活质量的影响

乳腺癌的诊断与治疗给患者身心带来了一系列不良症状，不仅不利于疾病的治疗与康复，还加速肿瘤的恶化和转移，进而影响患者的生活质量。而乳腺癌虽在女性癌症中发病最髙，但其死亡率较其他恶性肿瘤相比较低，由于生存时间较长，临床工作应更多关注患者的生命质量状况。Zhang等[36]对关于MBSR对提高乳腺癌病患心理状态的（随机对照试验）文献进行系统评价与Meta分析，此研究设计14个项目，纳入1505例患者，结果表明，MBSR对情感、情绪健康状况、认知功能方面都有促进作用。Rahmani 等[37]采用随机对照方法对24例乳腺癌患者运用为期8周的MBSR，结果显示，患者在自我角色，认知，个人情绪，社会功能以及身体形象方面获得明显改善。Hoffman等[38]人针对1到3期的乳腺癌患者进行MBSR干预，并随访追踪至训练结束后3个月，结果表明MBSR可以缓解治疗过程中症状群的负性影响。Lengacher等[39]人对40名乳腺癌患者实施8周正念减压干预后，患者各项身体指标均得到显著改善。国内有关乳腺癌患者生活质量的MBSR实证研究也比较丰富，毛鸣等[40]研究表明，MBSR能够提高乳腺癌术后化疗早期患者的创伤性成长和情绪管控水平，帮助其调节自身心理状态，促进正性心理的出现。杨丽梅等[41]纳入4个随机对照试验的760名研究对象进行Meta分析，结果表明，MBSR在乳腺癌患者生活质量提高中有积极意义。

4 小结

目前，国内外已为乳腺癌患者实施MBSR开展大量研究工作，并已证实MBSR对乳腺癌患者在情绪调节，免疫水平，疼痛管理，睡眠质量及生活质量等方面有积极成效，这些状况的改善对患者实现高质量减症延命有重要意义。但研究中仍存在以下问题：研究者资质水平参差不齐；入选样本量偏少；追踪周期长短不一；相关作用机制尚不明确等。另外，国内相关研究多套用国外方案，特异性不显著，建议根据我国患者个体特性，设计更契合我国乳腺癌患者的MBSR训练课程。