1例双下肢毁损伤保肢治疗创面换药修复的临床护理

宋富云

（贵州水矿控股集团有限责任公司总医院 骨一科，贵州 六盘水 553000）

图1 术前创面

图2 保肢治疗中创面

图3 治愈后外观

下肢毁损伤同时具有皮下组织缺失面积大、创面污染严重的特点，多合并深部组织如肌肉、肌腱、神经、血管、骨关节的损伤[1]，是非常严重的骨外伤，以往大部分毁损伤由于损伤严重及条件限制，大多数采取了截肢治疗，然而截肢手术治疗对患者的生理、心理均造成了巨大影响。随着显微外科技术的进步，大大提高了肢体血管神经修复的可能性，从而尽可能地为患者保留患肢并恢复一定的功能[2]。然而通过急诊行重建肢体血运与固定骨折术后，创面及软组织的修复则是保肢治疗最为重要的一个环节。我科于2019年12月21日收治一例双小腿严重毁损伤的患者，急诊行左右小腿清创+血管、神经、肌腱探查修复术+复位固定术，术后双下肢创面出现大面积感染坏死，通过伤口治疗师对创面系统规范的换药处理，双下肢创面完全愈合，患肢的功能大部分恢复。现将创面修复治疗护理过程报道如下。

1 一般资料

患者 男，66岁，因高处坠落致全身多处疼痛并流血，活动受限4 h于2019年12月21日急诊入院。查体：T 36℃，P 81次 /分，R 21次 /分，BP 121/81 mmHg，神志清楚，痛苦面容。专科情况：双小腿严重毁损，皮肤软组织部分缺失，骨断端外露，污染严重，部分骨质缺损呈假关节活动，双足背动脉扪及搏动微弱，双足部趾端血运及感觉差。诊断：⑴左右小腿下段毁损伤；⑵左右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并骨缺损；⑶左右外踝开放性粉碎性骨折。

立即在全麻下行左右小腿下段清创、复位、双胫骨锁钉钢板螺钉外固定术+双腓骨克氏针内固定术+血管、神经、肌腱探查+左胫前肌腱、右腓骨长短肌缝合术。术中见左小腿下段前内侧及外侧软组织毁损严重，腓肠肌内侧缘挫伤并不全离断，左大隐静脉断裂、栓塞并缺损，左腓骨长短肌挫伤，左腓前神经挫伤，左胫前肌腱离断并部分缺损，左胫前动静脉及腓深神经挫伤，左胫腓骨下段粉碎性骨折并部分缺损，左内外踝骨折。右小腿下段毁损伤，右胫前肌严重挫伤并部分离断，腓肠肌内侧缘挫伤并部分缺损，右大隐静脉断裂、栓塞并缺损，右腓长短肌严重挫伤、肿胀、部分断裂，右腓浅神经挫伤，右胫前动静脉及腓深神经挫伤，右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段横断性骨折并重叠移位。术后予常规换药治疗，于术后第5天见部分皮肤组织发绀、苍白，渗液较多有异味，已有部分皮肤组织坏死，分泌物细菌培养革兰氏阴性菌、葡萄球菌感染，及时请伤口治疗师进行换药修复治疗，同时予静脉输入白蛋白、抗炎、补液、补钾、消肿、抗血栓等对症支持治疗，通过一系列规范、系统的创面修复换药治疗，患者双下肢创面完全愈合，患者及家属对恢复情况非常满意（图1-3）。

2 护理

2.1 基础护理

⑴术后取平卧位，患肢抬高20°～30°高于心脏水平，减轻患肢肿胀；⑵患肢保暖：根据Keryln C的研究[3]，0℃～33℃的伤口温度有利于组织生长的观点，炎性渗出期，用40 W烤灯照射保暖保持40～50 cm距离，防止灼伤；⑶床旁心电监护：严密监测生命体征变化，做好记录；⑷饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，该患者依从性较好，每日进食鸡蛋白4～5个，鹿胶补血颗粒2次/d，蛋白粉2次/d，每日饮水1 500～2 000 mL，保持大便通畅；⑸患肢微循环的观察与护理：每2小时观察患肢末梢的循环与感觉，包括皮肤颜色、温度、肿胀度、张力等，该患者曾有供血不足的表现，为肢端皮肤颜色苍白、皮温较低、毛细血管充盈时间延长等；⑹心理护理：骨科创伤大多数是意外造成，突如其来的伤害与疼痛造成卧床甚至瘫痪，不仅给患者造成生理机能的损害，甚至造成心理上的损害，而患者情绪的异常会直接影响手术进展和术后恢复[4]，所以心理护理尤为重要。该患者通过心理护理，依从性较好，有信心配合治疗；⑺疼痛护理：疼痛作为第五大生命体征，限制了患者的正常生活，导致睡眠障碍；疼痛作为心理精神上的压力源，刺激糖皮质激素和血管加压素分泌，使血管收缩并且抑制自身免疫应答，阻碍内皮细胞生成和胶原蛋白的合成，使伤口愈合受阻[5]。所以应加强疼痛护理，一般给予术后3 d镇痛泵持续镇痛，之后可以双氯芬酸钠肛塞，或肌注曲马多或杜冷丁镇痛；⑻功能训练：向患者讲解功能训练的重要性，并使其掌握训练方法，术后早期患肢的运动和感觉尚未恢复，功能训练应循序渐进，进行肌肉等长运动，促进血液循环，减轻肿胀，预防血栓形成、关节僵硬、肌肉萎缩等。

2.2 创面治疗与护理

局部处理：动态评估患者全身及创面局部情况，根据TIME原则对创面进行处理，结合伤口湿性愈合理论[6]，正确使用湿性敷料，创造利于创面愈合的微环境达到创面愈合的目的[7]。

感染期清创：清创分多步进行，遵循以下原则：先易后难，先边缘后中心，先血运好的部位后血运差的部位，清除坏死组织先深层（骨、肌肉、肌腱）后浅层（脂肪、皮下组织），清除坏死组织和保护肉芽同步，准确判断失活组织[8]。清创选择锐器清创，清洁伤口，控制感染。具体方法：⑴以0.5%聚维酮碘伏消毒伤口周围皮肤，生理盐水清洗创面[9]，处理创面前从同一角度拍摄创面图片并测量创面面积，动态评估创面愈合情况；⑵正确选择湿性敷料是创面修复的关键，选择银离子敷料局部控制感染，银离子敷料广谱对抗各种细菌，毒性低，可连续7 d持续释放银离子，该患者在炎症渗出期，使用银离子敷料效果非常显著，经过5～6次换药基本控制局部感染，创面渗液明显减少，异味消退。选用藻酸盐敷料进行早期的自溶清创和中、后期的促进肉芽组织生长，在该患者创面修复中均效果显著。选用凝胶和凝胶泡沫敷料对保护外露的肌腱和骨质效果也非常显著，该患者双下肢外露的肌腱和骨质均全部成活；⑶早期炎症渗出期大量渗液采用棉垫为二级敷料，吸收渗液，但棉垫渗湿需及时更换，防止周围皮肤发生浸渍，及新生肉芽组织被大量渗液浸泡，产生炎性反应导致感染。该患者在炎性渗出期大量渗液时每日更换外层敷料2～3次，周围皮肤未发生浸渍现象。

增生/修复期：经过炎性渗出期的合理化管理，创面感染得到有效控制进入增生修复期。此期的特点是创面新鲜，有健康血流的肉芽组织增生，创缘上皮化开始，处理重点是有效管理渗液，保护和促进肉芽组织的增生修复[10]。此期选用藻酸盐敷料促进肉芽组织生长，运用水凝胶继续保护外露的肌腱和骨质，运用水胶体油砂促进上皮化，效果显著。此期的主要问题：⑴肉芽组织的水肿问题，在补充机体白蛋白的同时，仍然出现肉芽组织水肿，处理该问题运用了两种方法，一是运用藻酸盐敷料加压包扎，吸收肉芽组织中的水分，二是运用浓氯化钠纱布当二级敷料吸收水肿肉芽组织中的水分；⑵肉芽组织过度增生，使用组织剪修剪高出皮肤的增生肉芽组织，便于上皮化。经过合理处理以上问题后，创面完成上皮化，完全愈合。

3 讨论

在本例双下肢严重毁损伤的案例中，除了进行常规的一般护理之外，创面换药治疗的修复过程非常重要，不仅要对创面的所有情况进行正确的评估，还要根据湿性愈合理论，合理选择湿性敷料，如：银离子敷料抗感染，藻酸盐敷料的自溶性清创和促进肉芽组织的生长，水凝胶敷料对外露肌腱和骨质的有效保护，水胶体油砂对上皮化的促进等；准确掌握换药时间；有效管理创面的渗液。由于采取了一系列有效的措施，使本已出现大面积感染坏死的创面，得到及时有效地控制，平稳进入增生修复期，完成了创面的全面愈合，确保了保肢治疗的成功，最大限度地减轻了患者的痛苦。