Herbert螺钉经皮掌侧和背侧径路微创治疗腕舟状骨骨折的疗效观察

宋建华

（泰州市姜堰中医院 骨科，江苏 泰州 225500）

舟状骨是腕骨中承受压力最大的骨，由于形态细长和腰部较细，在遭受交通伤、摔伤、坠落伤、挤压等外力作用下易发生骨折。腕关节是上肢主要的功能关节，腕舟状骨是构成腕关节的重要骨骼之一，因此舟状骨骨折的治疗对腕关节活动至关重要[1]。部分患者非手术治疗固定效果并不理想，易发生畸形愈合和延迟愈合及关节僵硬等并发症；切开复位内固定术的创伤较大，易破坏舟状骨的血液循环，发生骨坏死、骨不连和肌肉萎缩等并发症。近年来，Herbert螺钉经皮微创治疗以最小的生理干扰和最小的侵入损伤达到较理想的康复效果，已成为治疗腕舟状骨骨折的主要手术方式[2]。2017年1月-2019年3月，我院骨科对48例腕舟状骨骨折分别采用掌侧和背侧径路行Herbert螺钉微创治疗，获得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，按照数字表法分为掌侧径路组和背侧径路组，每组各24例；经外伤史和影像学确诊，病程≤72 h，经医学伦理审批和知情同意；排除开放性、陈旧性和复合性骨折，凝血、免疫功能异常，长期激素使用，精神障碍等。两组的性别、年龄、病程、致伤原因和Herbert分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

1.2 手术方法

本组采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎驱血带，设定压力为30 kPa。

掌侧径路组：腕背侧垫纱布使腕关节呈尺偏30°和背伸20°位，在掌侧舟状骨结节处作长约0.5 cm的切口，从45°角插入套筒，在C型臂X线机监视指引下将导针插入近端皮质，确认导针位于舟状骨中央的纵轴位；微型钻头钻孔测深和攻丝，拧入适宜的空芯Herbert螺钉，拔出导针后被动活动腕关节，无摩擦、阻拦和异响感觉后结束手术。患肢纱布绷带外固定，早期行腕关节功能训练，并循序渐进加大范围和力量。

背侧径路组：持续牵引患肢使腕关节呈尺偏30°和掌屈20°位，在C型臂X线机下将舟状骨复位，使两个皮质环圆心重叠；在背侧Lister结节偏桡侧作长约1.0 cm的切口，逐层分离至骨组织表面，将导针从近端向远端沿轴线钻入，并穿过两个皮质环圆心；经多角度透视确认导针在位后钻孔测深和攻丝，拧入适宜的螺钉；拔出导针检查腕关节的运动情况后结束手术。

1.3 观察指标

手术指标：观察两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症率等指标。康复指标：观察两组术后6个月和12个月时的腕关节功能和疼痛指数等指标。腕关节功能采用Mayo评分量表，包括疼痛、功能状态、活动范围、握力、旋转等5个小项，每项0～25分，总分100分，得分越高表示功能越佳。疼痛指数采用视觉模拟评分法（VAS），0分表示无痛，10分表示最痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理，计数和计量资料分别以（n，%）和均数±标准差（±s）表示，组间用 χ2比较和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较

2 结果

2.1 两组手术指标的比较

掌侧组的手术时间稍高于背侧组，术中出血量、骨折愈合时间和并发症率低于背侧组，组间比较无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

表 2 两组手术指标比较（±s，%）

表 2 两组手术指标比较（±s，%）

n 手术时间 术中出血量 骨折愈合 并发症(min) (mL) 时间（周） （n）掌侧组 24 34.69±4.12 21.63±3.46 17.35±2.09 2(8.33)背侧组 24 32.81±4.07 23.48±3.51 18.26±2.13 3(12.5)组别

2.2 两组康复指标的比较

术后6个月和12个月时，掌侧组的Mayo评分稍高于背侧组，VAS评分稍低于背侧组，组间比较无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

表3 两组康复指标比较（±s）

表3 两组康复指标比较（±s）

n Mayo评分 VAS评分术后6个月 术后12个月 术后6个月 术后12个月掌侧组 24 79.64±5.61 94.58±3.19 2.15±0.42 1.04±0.25背侧组 24 77.72±5.78 92.83±3.24 2.21±0.44 1.13±0.26组别

3 讨论

舟状骨是腕关节的重要组成骨骼，也是腕骨中最常发生骨折的骨骼，如得不到及时有效地治疗，易发生延迟愈合、骨不连、畸形愈合，导致肌肉萎缩和腕关节创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量[3]。既往的非手术治疗不能较好地复位和有效固定，而开放复位内固定术的创伤又较大，易损害舟状骨的血运引发延迟愈合和肌肉萎缩等并发症；腕关节镜对医院硬件、外科医师和患肢条件的要求很高，经济负担相对较重，在临床尚未广泛开展。

Herbert螺钉微创治疗的优点主要是仅需作0.5～1.0 cm的切口，无需过多解剖软组织，减少了血管神经和肌腱的损伤；在C型臂X线机监视下进行复位，并将导针在套筒的保护下经皮置入和定位，对血供破坏较小，操作简便、近似微创。Herbert螺钉是一种钛合金材料，空芯钉具有很高的相容性，无需二次手术取出内固定，减轻了患者的痛苦和经济负担；螺钉直径较小，具有双螺旋纹理，钉头部的螺距大于钉尾部的螺距，发挥双向加压的作用，可使骨折线之间拉紧接触，达到较强的内固定作用；螺钉尾部的直径仅有4.0 mm，可直接埋入舟状骨的关节软骨内，不会突出骨关节表面，不影响腕关节的运动；螺钉具有自攻、自钻和攻丝等特点，使手术操作更为简便，内固定稳定性更佳，治疗效果更可靠，早期可行恢复腕关节的功能训练，更有利于腕关节功能康复，在临床得到广泛开展[4]。

Herbert螺钉微创治疗有掌侧和背侧两种径路，各有其优缺点。掌侧径路的大鱼际血运丰富，从舟状骨的远极进针，对位于远端的骨折线更容易处理；能避免损伤桡动脉分支，减少了术中出血和避免影响血液循环，利于骨折愈合；但从远极进针的难度相对较大，易使导针偏向近极背侧，需要在C型臂X线机下进行调整，增加了手术时间及大多角骨的损伤几率，内固定的稳定性相对稍差[5]。舟状骨的近极较远极狭窄，在背侧径路时易将导针控制在舟状骨的轴线中心，对位于舟状骨近端的骨折线更容易处理，缩短了手术时间，且增加了内固定的效果；但舟状骨的血液供应主要是在腰部入骨，易损伤桡动脉分支影响血供，不仅增加损伤舟骨近端关节软骨的几率，也增加了骨折延迟愈合的可能性[6]。

在本研究中，掌侧组的手术时间稍高于背侧组，术中出血量、骨折愈合时间和并发症率均低于背侧组；术后6个月和12个月时，掌侧组的Mayo评分稍高于背侧组，VAS评分稍低于背侧组，组间比较无统计学意义（P＞0.05）。综上所述，对腕舟状骨骨折分别采用掌侧和背侧径路行空芯Herbert螺钉微创治疗，均能获得较好的内固定和康复效果，但掌侧径路的手术效果稍优于背侧组，术中应按照骨折线的具体部位选择适合的手术径路。