多指指尖离断再植12例临床体会

梁晓宗，李曼丹，萧志雄，王昌义

（佛山市高明区人民医院 手外科，广东 佛山 528500）

随着我国手外科技术的不断发展，断指再植技术已高度成熟，但对于手指末节、指尖离断的再植，因常无法获得可供吻合的静脉，其成功再植难度仍较高[1-2]，尤其是同时存在多指指尖离断的病例，其再植难度进一步加大。2016年5月-2018年11月，我院采用仅吻合动脉、动脉静脉化等方法，对12例多指指尖离断病例进行再植，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例31指，男7例17指，女5例14指；年龄l6～43岁，平均22岁。致伤原因：机器挤轧伤4例11指，碾轧伤3例9指，切割伤5例11指。离断位置：甲根部离断3例12指，甲中段以远离断9例19指。12例31指均为指尖完全离断伤，其中分离指有皮肤瘀斑11指，热缺血时间为1.5～2.5 h，平均2 h。通血时间为3.5～5.0 h，平均4.2 h。

1.2 手术方法

本组均采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，上臂上段上气囊止血带，采用同步法再植。多个指尖先行彻底清创术，近端指骨短缩约2.0 mm，彻底清创后以0.8 mm或1.0 mm克氏针贯穿固定末节指骨，显微镜下依照末节血管的分布规律找出指固有动脉或其弓以远分支动脉、指固有神经和掌侧静脉并逐一标记。对于可找到待吻合动静脉的手指，采用指骨固定-缝合甲床-指固有动脉或其分支吻合-指神经修复-指掌侧静脉吻合-皮肤缝合的顺序再植。对于指体挫伤重、远端创面皮下无可供吻合静脉，可选择将其一侧指固有动脉或者一条指动脉弓以远的动脉分支与近端创面的静脉吻合，动脉静脉化从而增加再植指体的回流；对于离断指体远近端都没有静脉可以吻合的，则尽量吻合两条动脉弓以远的分支。

1.3 术后处理

术后均予恒温病房下，常规抗感染、抗凝、抗血管痉挛等治疗。吻合动静脉及静脉动脉化病例均常规卧床7～10 d；术后密切观察断指温度、颜色、张力、毛细血管充盈反应等指标，根据手指情况综合评估病情，出现血管危象及时采取相应措施。仅吻合动脉病例予甲床擦拭放血，每2小时一次，擦拭后甲床外敷肝素棉球抗凝。术后石膏常规固定患肢3周，术后4～6周根据骨折愈合情况拔除克氏针。

2 结果

本组12例31指，成活30指，坏死1指。术后随访6～12个月，再植指体成活良好，指腹饱满。5指指尖感觉恢复欠佳，余手指指尖痛、温觉恢复，两点辨别觉达4～5 mm；2例拔甲患指指甲不同程度畸形，余成活指指甲生长良好、无畸形；患指各关节屈伸自如，功能恢复满意。

典型病例：患者 男，28岁，因机器挤轧致左中环指指尖离断4 h入院。入院查体：左中环指于甲根部平面完全离断，双侧指固有神经自近端抽出约2.0 cm，末节指骨突出外露。入院诊断：左中环指指尖离断伤（图1，2）。入院后完善术前准备，急诊行左中环指指尖再植术。术中中环指均吻合弓状动脉以远动脉分支两条，缝合双侧指固有神经，吻合掌侧静脉两条（图3）。术后12 d，患者中环指成活良好，顺利出院（图4）。术后3个月，中环指再植指尖成活良好，指腹饱满，指甲已部分生长，指尖恢复保护性感觉（图 5，6）。

图1，2 术前外观及X线片

图3 术毕外观

图4 术后12 d

图5,6 术后3个月指腹/指甲外观

3 讨论

3.1 手指末节的血管走行特点

手指末节指固有动脉分支密集但较细小，指固有动脉在远侧指间关节近端约1.0 cm位置发出两个分支。一个分支继续走行直达指端，并发出分支到达手指侧方及指背；另一个分支主要向指腹中央走行，并与另一侧分支汇合，形成指动脉弓。指动脉弓处于指深屈肌腱止点与手指末节指骨甲粗隆之间，体表投影在指甲半月线。指动脉弓可分出3～5个分支进入指腹部，并相互吻合成极为密集的血管网，也会发出较小分支走行于手指侧面以及手指背部[3]。

Yamano根据指尖离断位置，将甲根以远的指尖离断归为三型：Ⅰ型是离断位置在甲弧与半月线之间，指动脉弓会有损伤，但常可在手指掌侧找到质量良好、可供吻合的静脉；Ⅱ型是离断位置在甲中段以远，此时指动脉的终末支受到损伤，在掌侧常难以找到质量良好、可供吻合的静脉；Ⅲ型为混合型，是指尖不规则的斜行离断，部分指动脉终末支分支受到损伤，掌侧有时也可以找到质量良好、可供吻合的静脉[4]。Yamano分型为我们在行指尖离断再植术中寻找血管提供了理论依据，但多指指尖离断伤情不一，损伤程度复杂，在具体手术中常无法找到可供吻合静脉，此时，需灵活采用多种方案方能确保手术成功。

3.2 多指指尖离断时如何寻找掌侧静脉

指尖离断平面处于指体的末端，动静脉均较为细小，相对于弓状动脉以远的动脉分支，掌侧的静脉更难于寻找。掌侧静脉紧贴于皮下，血管直径为0.1～0.3 mm，呈网状分布[5-6]。一般情况下，我们可按以下方法寻找：⑴参照近端的静脉出血点，在断指的真皮深面仔细寻找，在皮下疏松的结缔组织内若发现白色的、条状边缘整齐的组织结构，剪开其部分残端，发现管腔时即确认为皮下浅静脉；⑵手指末节指腹的浅静脉有一定的向心性分布，靠近中指一侧静脉相对粗且多一些，在静脉的优势侧寻找，容易发现静脉；⑶挤轧离体的指尖，将其残存的血液挤出，皮下出血点处即是静脉；⑷吻合动脉通血后断端紧贴皮下出血点处即是静脉。

3.3 无可供吻合静脉时的解决方案

在实际操作中发现，指尖部位的手指离断，近端常可按照规律找到质量良好，可供吻合的静脉，但相应位置的远端常很难找到相对等的静脉。此时，根据患指的损伤类型，对于指体挫伤重、远端创面皮下无可供吻合静脉，可选择将其一侧指固有动脉或一条指动脉弓以远的动脉分支与近端创面的静脉吻合，动脉静脉化从而增加再植指体的回流，对于离断指体远近端都没有静脉可以吻合的，则尽量吻合两条动脉弓以远的分支。本组术后采用肝素棉球甲床湿敷，12例31指，成活30指，仅1指坏死，取得了良好的临床效果。

3.4 本术式的注意事项

在操作中需注意以下几点：⑴指尖部位完全离断后，离断指体组织小，在清创时不应把皮缘切除过多且必须在显微镜下进行，并注意保护好血管、神经，缩短指骨以近端为主；⑵指尖部断面血管细，但寻找动脉一般难度不大，由于静脉壁薄，管腔塌陷，故寻找静脉十分困难，我们可根据Yamano的分类及指尖静脉的解剖特点紧贴皮下，在指腹两侧，手指非主要受力侧进行寻找或在高倍显微镜下寻找；⑶指尖离断断面血管数量少，管腔细，故对血管的吻合技术要求特别高。吻合血管的操作要稳、准、轻、巧，争取一次成功，否则血管一旦遭到破坏，长度不够，将导致整个手术失败；⑷指尖再植的方法有顺行法及逆行法。对于多指尖离断我们采用同步法再植，就是在进行多指再植时相同的操作同步进行。可简化整个手术操作步骤，减少缺血时间，也利于远端静脉的寻找；⑸再植时尽量将断端软组织修剪平整，使断端间软组织获得最大的接触面积，利于创面渗血及静脉回流的重建；⑹术后常规给予中剂量的肝素盐水疗法，依靠创面及皮缘持续的不间断渗血保护指端微血管网，预防血栓和小血管痉挛，促进静脉侧支循环的建立。