用改良的PPH治疗混合痔的效果及对患者吻合口狭窄发生率的影响

陈善忠，孙奎俊

（江苏省扬中市人民医院肛肠科，江苏 扬中 212200）

混合痔是指痔核越过齿状线并将内痔和外痔相联合的一种病症。该病患者的临床症状主要为肛门肿物脱出、便血、疼痛、肛门存在坠胀感和异物感等。近年来，随着人们不良生活习惯（如努挣排便、如厕久蹲玩手机等）的增加及饮食习惯（如喜食辛辣、经常饮酒等）的改变，混合痔的发病率呈逐年上升的趋势。目前，临床上治疗混合痔的方法主要分为保守治疗和手术治疗。手术治疗主要包括传统的外剥内扎术、PPH、内痔套扎术（RPH）、选择性痔上黏膜吻合术（TST）等。其中PPH 最为常用。1998 年，意大利学者Longo 根据肛垫下移学说首先提出使用PPH 治疗混合痔[1]。PPH 具有对患者造成的创面较小、患者术后疼痛症状较轻、恢复较快、精细控便不受影响等特点[2]。但患者易在术后发生吻合口狭窄等并发症，影响其临床疗效。本文对在江苏省扬中市人民医院进行PPH 的100 例混合痔患者进行研究，旨在探讨用改良的PPH 对混合痔患者进行治疗的效果及对其吻合口狭窄发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016 年1 月至2019 年12 月期间在江苏省扬中市人民医院进行PPH 的100 例混合痔患者作为研究对象。本次研究对象的纳入标准是：患者的病情符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》中关于混合痔的诊断标准[3]。2）患者具有中华医学会外科学分会肛肠外科学组2005 年修订的《PPH 暂行规范》中规定的各项PPH 指征[4]。3）患者对本研究知情同意，并签署了自愿参与本次研究的知情同意书。将这100 例患者根据手术方式的不同分为常规PPH 组（n=50）和改良PPH 组（n=50）。在常规PPH 组患者中，有男性患者31 例，女性患者19 例；其年龄为23 ～75 岁，平均年龄为（43.19±8.50）岁；其病程为1 ～15 年，平均病程为（4.8±1.6）年。在改良PPH 组患者中，有男性患者30 例，女性患者20 例；其年龄为24 ～76 岁，平均年龄为（43.58±8.86）岁；其病程为1 ～17 年，平均病程为（4.9±1.5）年。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对常规PPH 组患者使用常规的PPH 进行治疗，方法是：1）术前，使用150 ml 的甘油灌肠剂对患者的肠道进行清洁。2）帮助患者取截石位，并对其进行麻醉。3）对患者进行常规的消毒铺巾。使用扩肛器扩张患者的肛管，将肛镜缝扎器经扩肛器置入其肛管内。在齿状线上方1 ～2 cm 处使用2 ～0 号可吸收线从7 点钟位置按照顺时针方向缝合1周并穿出。退出肛镜缝扎器并置入吻合器，将吻合器的头端置于缝合处上端，收紧缝合线使脱垂的黏膜进入吻合器套管内。击发吻合器，30 秒后将其移出扩肛器。4）检查吻合口，若吻合口出现活动性出血需使用可吸收线进行缝扎止血。5）为患者留置引流管并进行固定。对改良PPH 组患者使用改良的PPH 进行治疗，方法是：1）对改良PPH 组患者使用吻合器切除混合痔的操作步骤与常规PPH 组患者的操作步骤相同。2）吻合口处理完成后，使用血管钳分别在3 点钟及9 点钟的位置各取出1 ～2 个钛钉，并用电刀向下切断吻合环直至黏膜下层，使完整的吻合环呈不连续状态。使用扩肛器将肛管括至无张力带形成，确认吻合环无出血后留置引流管。

1.3 观察指标

对比两组患者术中的出血量、住院的时间、黏膜环切的宽度、手术的时间、术后肛门疼痛的评分及术后发生吻合口狭窄的情况。将吻合口的狭窄情况分为轻度狭窄、中度狭窄及重度狭窄三个等级。1）轻度狭窄：术后，患者肛门扩张时的直径为1.5 ～2 cm 且食指可通过肛管，其吻合口发生病变并累及肛门和部分肛管。2）中度狭窄：术后，患者肛门扩张时的直径为1 ～1.5 cm 且食指无法通过肛管，其吻合口发生病变并累及肛门和肛管半周。3）重度狭窄：术后，患者肛门扩张时的直径＜1 cm 且小指不能进入肛管，其吻合口发生病变并累及肛门和肛管全周[5]。

1.4 统计学分析

对本次研究的数据均采用统计学软件SPSS 22.0 进行处理。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中的出血量、住院的时间、黏膜环切的宽度、手术的时间及术后肛门疼痛评分的对比

接受治疗后，两组患者术中的出血量、住院的时间、黏膜环切的宽度、手术的时间及术后肛门疼痛的评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者术中的出血量、住院的时间、黏膜环切的宽度、手术的时间及术后肛门疼痛评分的对比（± s ）

表1 两组患者术中的出血量、住院的时间、黏膜环切的宽度、手术的时间及术后肛门疼痛评分的对比（± s ）

组别 例数 术中的出血量（mL） 手术的时间（min） 黏膜环切的宽度（cm） 住院的时间（d） 术后肛门疼痛的评分（分）常规PPH 组 50 9.97±1.15 25.91±3.96 2.09±0.71 6.27±1.56 3.24±3.65改良PPH 组 50 9.85±1.39 26.23±4.26 2.18±0.59 6.41±2.23 3.49±3.29 t 值 0.470 0.389 0.689 0.364 0.360 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术后发生吻合口狭窄情况的对比

接受治疗后，与常规PPH 组患者相比，改良PPH组患者吻合口狭窄的发生率更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后发生吻合口狭窄情况的对比

3 讨论

混合痔是肛肠科的常见病和多发病。混合痔手术是一种修复性手术。患者接受手术后其便血、肛周肿物脱出、瘙痒等临床症状均可得到改善。但此类手术具有一定的创伤性，患者术后易出现肛门水肿、肛门坠胀及肛门狭窄等并发症，不利于其预后。近年来，随着医疗技术的不断进步，PPH 逐渐被应用于对混合痔患者的手术治疗中。该术式在保留患者肛垫的基础上，对部分内痔、痔上黏膜及黏膜下组织进行环行切除及瞬间吻合，从而可阻断痔的血供，使痔核逐渐萎缩，最终达到治疗目的[6]。笔者认为，导致患者在进行PPH 后发生吻合口狭窄的原因主要为进行直肠黏膜环状切除时切除组织过深、肛管内形成张力带及患者为疤痕体质。接受治疗后，与常规PPH 组患者相比，改良PPH组患者吻合口狭窄的发生率更低。这可能是因为医生将患者完整的吻合环处理为不连续的状态并将肛管扩张至形成张力带，从而降低患者发生吻合口狭窄的风险。术后，患者创口的愈合形式为动态愈合，大便是否成形对吻合口的愈合情况具有一定的影响。吻合口需要成形的大便进行柔性扩肛，若患者的大便呈水样，会使吻合口失去排便造成的机械性扩张，从而导致患者发生吻合口狭窄。若患者的大便过粗、过硬，可造成吻合口撕裂、出血。因此，医护人员需根据患者术后的排便情况对其进行对症治疗，以确保其临床疗效。本次研究的结果证实，与使用常规的PPH相比，使用改良的PPH 对混合痔患者进行治疗的效果更好，可有效地降低其吻合口狭窄的发生率，利于其预后。